Mammarokoronaarisen ohitusleikkauksen tekniikka

On olemassa muutamia sairauksia, joissa muiden hoitojen lisäksi on tarpeen käyttää kirurgiaa. Nykyään leikkaus on kehittänyt tarpeeksi menetelmiä potilaan tilan parantamiseksi esimerkiksi, jos se koskee sydäntä.

Yksi yleisimmistä leikkaustyypeistä on sepelvaltimon ohitusleikkaus, joka suoritetaan sepelvaltimotaudin aikana. Se on jaettu kahteen tyyppiin, joista toinen on mammarokoronaarinen ohitus.

Erona on, että kirurgisen toimenpiteen aikana käytetään sisäistä rintakehää ja prosessia ei muuteta. Kuinka tarpeen tällainen toimenpide on?

Toiminnan tarkoitus

On selvää, että operaatio on määrätty vain silloin, kun se on tarpeen, koska valtimoissa muodostuneet ateroskleroottiset plakit johtavat veren syöttämiseen sydämeen, niiden lumen on supistunut, mikä johtaa vakaviin seurauksiin. Veren tarjonnan häiriöt vaikuttavat sydänlihaksen vaurioitumiseen ja heikentymiseen, koska se lakkaa toimimasta normaalikäyttöön tarvittavan veren määrällä.

Tämän seurauksena fyysisen aktiivisuuden aikana ihminen tuntee anginan kehittymisen eli rintakipu. Tämä ei kuitenkaan ole pahin seuraus.

Veren tarjonnan puute voi aiheuttaa sydäninfarktia eli sen kuolemaa, joka uhkaa potilaan elämää.

On syytä todeta, että sepelvaltimotauti on yleisin ja vaarallinen patologia, joka ei säästää naisia ​​tai miehiä, ja johtaa usein kuolemaan toimettomuuden tai liian myöhäisen hoidon jälkeen.

Kuitenkin on olemassa erityisiä merkkejä maitorauhasen sepelvaltimotoiminnasta:

• potilaat, joilla on aikaisemmin ollut flebektomia;
• aiemmin määrätty sepelvaltimotukosten tromboosi;
• toistuvat revaskularisaatiotoimet;
• potilailla, joilla on suonikohjuja.

Tietenkin, jotta voidaan määrittää, ovatko tämän kirurgisen toimenpiteen indikaatiot perusteltuja, on tarpeen suorittaa sublavian valtimon angiografia.

Edut ja haitat

Mammarocoronary-ohitustyypillä on useita tärkeitä etuja.

1. Mammariarteri on resistentti ateroskleroosille.
2. Rintakehän sisäisellä valtimolla ei ole suonikohjuja ja venttiilejä, ja lisäksi se soveltuu paremmin ohitusleikkaukseen kuin suoniin, koska sen halkaisija on suuri.
3. Rintarauhasilla on endoteeli, joka erittää typpioksidia ja prostatsykliiniä, jotka edistävät verihiutaleiden aggregaatiota.
4. Rintasyöpä pystyy kasvamaan halkaisijaltaan, mikä on hyvä tekijä, jos on tarpeen lisätä verenkiertoa.
5. LV toimii paremmin.
6. Potilailla, joilla on jopa yksi mamma shuntti, on suurempi eloonjäämisaste.
7. Mammariarteri, kuten sepelvaltimon shuntti, on kestävä verrattuna laskimoon.
8. Vähentynyt angiinan, sydämen vajaatoiminnan, sydäninfarktin ja toistuvien kirurgisten toimenpiteiden palautumisriski.
9. Materiaalisen embolin riski pienenee, jos nouseva aortta kalkkiutuu.

Lisäksi leikkauksen aikana käytetään vain yhtä anastomoosia, joten proksimaalista anastomoosia ei tarvitse asettaa. Mammarokoronäärisen leikkauksen näiden etujen yhteydessä tulee selväksi, kuinka tärkeää on niille, joille se on suositeltavaa.

Tietenkin on mahdotonta kuvitella, ettei mikään kirurginen interventio ole komplikaatioita, joten on tärkeää ymmärtää, mitä vaikeuksia on keskustelun kohteena olevan ohitustyypin toteutuksessa.

Tällaiset vaikeudet liittyvät ennen kaikkea suuriin eroihin oikean sepelvaltimon ja sisäisen rintakehän vasemman valtimon läpimitaltaan, samoin kuin oikean sepelvaltimon etuosan, joka sijaitsee kammioiden ja sisäisen rintakehän vasemman valtimon välillä.

Lisäksi useiden valtimoiden revaskularisaatio on rajallinen, koska on olemassa vain kaksi rintakehää. Sisäisen valtimoiden eristäminen on melko vaikeaa, mikä myös vaikeuttaa prosessia. On tärkeää ottaa huomioon, että tekniseltä puolelta on vaikeampaa asettaa rintakehän sisäisen valtimon anastomoosia, koska sillä on ohut seinä eikä niin suuri halkaisija.

Toimintatekniikka

Tämän menetelmän toimintatekniikka on melko monimutkainen, mutta mielenkiintoinen. Kun mediaani sternotomia on suoritettu, kirurgi valitsee rintakehän sisäisen valtimon, mukaan lukien laskimot ja ihonalaisen kudoksen. Tässä tapauksessa otetaan viidennen tai kuudennen hypokondriumin taso, eli käytännöllisesti katsoen alue, joka on lähellä tyhjennyskohtaa sublavian valtimosta. Tässä vaiheessa halkaisija on noin 2,5 mm. Sitten sivuseinien ligaatio tehdään.

Sisäinen rintakehä on puristettu purkautumispaikalla. Tämä tehdään niin, että sen spasmi ei kehitty. Sitten ruiskutetaan papaveriinihydrokloridin ei-vahva liuos distaaliseen risteytettyyn päähän. Tämän jälkeen vapaan veren virtauksen tulisi olla vähintään 100-120 ml / min ja mitata se verenvuodon avulla.

Anastomoottinen pää vapautuu ulkokuoresta ja ympäröivästä kudoksesta. Sitten sepelvaltimo avataan pituussuunnassa 4-8 mm etureunaa pitkin. Lääkäri asettaa anastomoosin jatkuvalla ompeleella tai yksittäisillä keskeytyneillä ompeleilla. Paras, jos käytetään lopetusmenetelmää.

On tärkeää estää rintakehän sisäinen valtimo, joten se kiinnitetään ympäröivien kudosten epikardiumiin.

Anastomoosin asettamiseen on kaksi tapaa:

• Retrograde-tila. Tätä menetelmää rintarauhasen anastomoosin levittämiseksi käytetään, kun rintakehän sisäisen valtimon läpimitta on liian pieni, eli viidennen tai kuudennen välikanavan tila. Valtimot leikkaavat siinä kohdassa, jossa se eroaa sublavian valtimosta. Distaalinen pää on anastomosoitu sepelvaltimon kanssa. Tämä tehdään loppuun päin tai sivulle päin.

• Menetelmä "hyppäämään" shuntia. Se on ominaista useiden sepelvaltimoiden ohitusleirille. Samanaikaisesti yksi rintakehän sisäinen valtimot ryömivät interventricular- ja diagonaaliset oksat sekä kirjekuorityypin valtimon kaksi haaraa.

Leikkauksen jälkeen

Toimenpiteen jälkeen potilasta seurataan huolellisesti. Röntgen- ja EKG-tutkimukset suoritetaan ja verikokeita tehdään. Kaikki elintärkeät merkit tallennetaan. Potilaan pitäisi olla jonkin aikaa makaamassa ja jatkaa kipua, antibiootteja ja muita lääkkeitä.

Vähitellen henkilö lähestyy normaalia elämäntapaa, mutta hän on jatkuvasti asiantuntijoiden valvonnassa. Sairaan henkilön tulisi huolehtia ja hallita hänen tilaansa, varsinkin kun hän ei aluksi pysty itsenäisesti suorittamaan mitään toimia.

Esimerkiksi leikkauksen jälkeisenä päivänä hengitysharjoitukset jatkuvat. Tänä aikana poistoputket poistetaan ja hapen tuki lakkaa. Lääkäri määrää potilaiden ruokavalion ja jonkin verran fyysistä aktiivisuutta. Tämä tarkoittaa sitä, että potilas yrittää istua sängyllä ja liikkua seurakunnan ympäri, mutta yrittäjäyritysten määrä kasvaa vähitellen. On myös suositeltavaa käyttää joustavia sidoksia tänä aikana.

Tulevaisuudessa fyysinen aktiivisuus lisääntyy, mutta jälleen vähitellen. On mahdollista, että lääkäri saa suorittaa yksinkertaisia ​​harjoituksia jaloille ja käsivarsille. Voit myös alkaa tehdä lyhyitä kävelyretkiä käytävällä. Noin neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen on sallittua liikkua ilman apua ja käyttää kylvyä. Potilas syö edelleen ruokavaliossa, mutta valikko muuttuu monipuolisemmaksi ja annokset lisääntyvät.

On kuitenkin ymmärrettävä, että tämä toimenpide ei vapauta henkilöä ateroskleroosista. Siksi toiminnan jälkeen on välttämätöntä tehdä kaikki sen estämiseksi. Tämä tarkoittaa, että sinun pitäisi luopua huonoista tavoista ja luoda terveellistä ruokavaliota ja toimintaa.

On myös erittäin tärkeää seurata säännöllisesti verenpaineen tasoa ja mennä heti lääkärin puoleen, jos ilmenee huonoja oireita. Tällaiset yksinkertaiset toimenpiteet pidentävät elämää ja parantavat sen laatua.

Mammonokoronaalinen valtimon ohitussiirto

Sepelvaltimon ohitusleikkaus

CABG viittaa kirurgisiin menetelmiin sepelvaltimotaudin (CHD) hoitamiseksi, joiden tavoitteena on lisätä suoraan sepelvaltimon verenkiertoa, ts. sydänlihaksen revaskularisaatio.

Viitteet sydänlihaksen revaskularisaatiolle (sepelvaltimon ohitusleikkaus)

Pääasialliset merkit sydänlihaksen revaskularisaatiolle ovat:

2) sepelvaltimon prognostisesti epäsuotuisa vaurio - proksimaalinen hemodynaamisesti merkittävä vasemman sepelvaltimon ja sepelvaltimotautien vaurioituminen 75% tai enemmän ja läpäisevällä distaalikanavalla;

3) sydämen sydänlihaksen ehjä kontraktiofunktio, jonka vasemman kammion EF on 40% ja enemmän.

Kertynyt laaja kokemus sepelvaltimoiden angiografisista tutkimuksista on vahvistanut, että ateroskleroosissa esiintyy pääasiassa sepelvaltimotautien leesiota, joka tunnetaan myös patoanatomisista tiedoista, vaikka usein esiintyy haavojen diffuusiomuotoja. Angiografiset indikaatiot sydänlihaksen revaskularisaatiota varten voidaan muotoilla seuraavasti: proksimaalisesti sijoitettu, hemodynaamisesti merkittävä pääseerumin valtimotukkeuma, jolla on läpäisevä distaalinen kanava. Hemodynaamisesti merkittäviä ovat vauriot, jotka johtavat sepelvaltimon lumenin supistumiseen 75% tai enemmän, ja vasemman pään sepelvaltimon vaurioihin - 50% tai enemmän. Mitä lähempänä stenoosia on, ja mitä korkeampi stenoosi on, sitä voimakkaampi on sepelvaltimon verenkierto, ja mitä enemmän interventio on osoitettu. Ennusteellisesti epäsuotuisin on vasemman sepelvaltimon vaurio, etenkin vasemmassa sepelvaltimotyypissä. Anteriorisen interventricularular arterian proksimaalinen supistuminen (1 väliseinän yläpuolella), joka voi johtaa vasemman kammion etuseinän laaja-alaisen sydäninfarktin kehittymiseen, on äärimmäisen vaarallista. Kirurgisen hoidon indikaatio on myös kaikkien kolmen suuren sepelvaltimoiden proksimaalinen hemodynaamisesti merkittävä vaurio.

Vasemman sepelvaltimon koronarogrammi: vasemman pään sepelvaltimon kriittinen stenoosi, jolla on hyvä distaalinen kanava

Yksi tärkeimmistä edellytyksistä suoran sydänlihaksen revaskularisaation toteuttamiselle on hemodynamiikkaan merkittävän stenoosin distaalinen kanava. On tavallista erottaa hyvä, tyydyttävä ja huono distaalinen kurssi. Hyvä distaalinen kanava kulkee aluksen alapuolella viimeisen hemodynamiikkaan merkittävän stenoosin alapuolella päätelaitteisiin ilman epäsäännöllisiä ääriviivoja. Tyydyttävä distaalinen sänky on osoitettu epäsäännöllisten ääriviivojen tai hemodynaamisesti merkityksettömien stenoosien läsnä ollessa distaalisissa sepelvaltimoissa. Huonon distaalisen kanavan alla ymmärretään terävät diffuusiset muutokset aluksessa tai sen distaalisten osien kontrastin puuttuminen.

Koronarogrammi: sepelvaltimoiden diffuusiovaurio, johon liittyy distaalinen kanava

Vasta-aiheita sepelvaltimon ohitusleikkaukselle pidetään perinteisesti: kaikkien sepelvaltimoiden diffuusion vaurioitumista, vasemman kammion EF: n voimakasta laskua 30%: iin tai vähemmän johtuen cicatricial-leesioista, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kliinisistä oireista. On myös yleisiä vasta-aiheita vakavien samanaikaisten sairauksien, erityisesti kroonisten ei-spesifisten keuhkosairauksien (COPD), munuaisten vajaatoiminnan, onkologisten sairauksien muodossa. Kaikki nämä vasta-aiheet ovat suhteellisia. Vanhempi ikä ei myöskään ole absoluuttinen vasta-aihe sydänlihaksen revaskularisaatiolle, toisin sanoen ei ole oikein puhua CABG: n vasta-aiheista, vaan operatiivisista riskitekijöistä.

Menetelmä sydänlihaksen revaskularisaatiolle

CABG: n toiminta on luoda kiertotapa, jolla veri ohittaa sepelvaltimon vaikuttavan (stenoottisen tai suljetun) proksimaalisen segmentin.

Ratkaisun luomisessa on kaksi päämenetelmää: mammarokoronaarinen anastomoosi ja sepelvaltimon ohitussiirron ohittaminen autovenisen (oman laskimon) tai autarteriaalisen (oman valtimon) siirteen avulla.

Kun käytetään mammarocoronary-shuntia, sisäinen rintakehä (HAV) siirtyy tavallisesti sepelvaltimoon anastomoosin kanssa sepelvaltimon alle jälkimmäisen stenoosin alapuolella. HAV on täytetty luonnollisesti vasemmanpuoleisesta sublavian valtimosta, josta se lähtee.

Sepelvaltimon ohitussiirron yhteydessä käytetään niin sanottuja "vapaita" putkia (suuresta sapenoidisesta laskimosta, säteittäisestä valtimosta tai HAV: sta), distaalinen pää on anastomoitu sepelvaltimon alle stenoosin alapuolelle ja proksimaalinen valtimot nousevan aortan kanssa.

Ensinnäkin on tärkeää korostaa, että CABG on mikrokirurginen toiminta, koska kirurgi työskentelee valtimoissa, joiden halkaisija on 1,5-2,5 mm. Se on tietoisuus tästä tosiasiasta ja tarkkojen mikrokirurgisten tekniikoiden käyttöönotosta, joka varmisti 70-luvun lopulla ja 80-luvun alussa saavutetun menestyksen. viime vuosisadan aikana. Operaatio suoritetaan kirurgisilla binokulaarisilla loupeilla (suurennus x3-x6), ja jotkut kirurgit toimivat toimintamikroskoopilla, joka mahdollistaa suurennuksen x10 - x25. Erityiset mikrokirurgiset instrumentit ja hienoimmat atraumaattiset kierteet (6/0 - 8/0) mahdollistavat distaalisten ja proksimaalisten anastomoosien tarkan muodostamisen.

Toimenpide suoritetaan yleisessä monikomponenttisessa anestesiassa, ja joissakin tapauksissa, varsinkin kun suoritetaan leikkaussydämen toimintaa, käytetään lisäksi korkeaa epiduraalista anestesiaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tekniikka.

Toiminta toteutetaan useissa vaiheissa:
1) pääsy sydämeen, yleensä keski-sternotomian kautta;
2) HAV: n eristäminen; toisen kirurgien ryhmän suorittama autoveninen siirteen kokoelma samanaikaisesti sternotomian tuotannon kanssa;
3) kanyloi aortan ja vena cavan nouseva osa ja kytke IR;
4) aortan nousevan osan puristaminen sydämen ja sydänpysähdyksen kanssa;
5) distaalisten anastomoosien asettaminen sepelvaltimoiden kanssa;
6) poistetaan puristin aortan nousevasta osasta;
7) ilman embolian estäminen;
8) sydämen toiminnan palauttaminen;
9) proksimaalisen anastomoosin asettaminen;
10) kytke IC pois päältä;
11) dekantointi;
12) ommellaan sternotomia-viilto perikardiaalisen tyhjennyksen avulla.

Useimmat kirurgit asettavat ensin sepelvaltimon ohitusgraftien distaalisia anastomooseja. Sydän pyörii, jotta pääset vastaavaan haaraan. Sepelvaltimo avataan pituussuunnassa suhteellisen pehmeällä alueella ateroskleroottisen plakin alapuolella. Antaa anastomoosipään oksalle ja sepelvaltimolle. Ensinnäkin muodostuu vapaiden putkien distaalisia anastomooseja ja viime kädessä mammarokoronaarinen anastomoosi. Sepelvaltimoiden sisähalkaisija on yleensä 1,5-2,5 mm. Useimmiten kolme sepelvaltimoa on shunted: anterior interventricular, tylsä ​​reuna kehävaltimo ja oikea sepelvaltimo. Noin 20% potilaista tarvitsee neljä tai useampia distaalisia anastomooseja (enintään 8). Distaalisten anastomoosien asettamisen jälkeen ilman embolian estämisen jälkeen puristin, jossa on nouseva aortta, poistetaan. Puristimen poistamisen jälkeen sydämen aktiivisuus palautuu itsestään tai sähköisellä defibrilloinnilla. Sitten seinäpuristetussa nousevassa aortassa, proksimaalisissa anastomooseissa, on vapaita putkia. Potilas lämmitetään. Kun verenkierto on otettu käyttöön kaikissa shunteissa, lopeta asteittain IR. Tätä seuraa dekantointi, hepariinin kääntyminen, hemostaasi, viemäröinti ja haavan sulkeminen.

Lukuisat tutkimukset ovat vakuuttavasti osoittaneet, että suorat sydänlihaksen revaskularisaatiotoimet lisäävät elinajanodotetta, vähentävät sydäninfarktin riskiä ja parantavat elämänlaatua verrattuna lääkehoitoon, erityisesti potilailla, joilla on ennustettu epäsuotuisa sepelvaltimotauti.

Mammonokoronaalinen ohitusleikkaus

Mammonokoronaalinen ohjaus (MKSH) on sydänlihaksen revaskularisaatiomenetelmä anastomoosin muodostamiseksi sepelvaltimon ja sisäisen rintakehän (mammar) valtimoiden välille. Vasemman rintakehän valtimoa käytetään anastomoosiin vasemman sepelvaltimon kanssa, oikeanpuoleinen - oikealla sepelvaltimon tai interventricularular anterior -valtimon kanssa. MKSH: n edut ovat suuremmalla halkaisijalla, mammariarterin kestävyydellä ja resistenssillä ateroskleroosiin, tromboosiin ja angina pectoriksen toistumisen pienempään esiintymiseen. Mamma-sepelvaltimon ohitusleikkauksen erityiset merkinnät ovat suonikohjuja ja flebektoomia historiassa, tarve toistuvalle CABG: lle aiemmin määrättyjen sepelvaltimon ohitussiirtolaitteiden toimintahäiriöille.

Moskovassa mammarocoronary-shunt-kustannukset olivat 126000r. (keskimäärin). Menettely on käytettävissä 2 osoitteessa.

Mammarocoronary-ohitusleikkaus lähellä metroasemaa River Station

Mammarocoronary-ohituksen Metro-aseman klinikkojen vertailu. Online-tapaaminen puhelimitse +7 (499) 705-39-99.

Yleistä tietoa

Tätä interventiota toteutettaessa rintakehän valtimoiden sepelvaltimot toimivat auttransplantaattina purkamiseen.

Menetelmän pääasiallinen etu on, että sisäisen rintakehän ja sepelvaltimoiden koko vastaa toisiaan. Anastomoosi on välttämätön vain yksi ja määrää se valtimoiden välissä. Rintasyöpä ei ole vaarassa kehittyä ateroskleroosissa, se voi merkittävästi lisätä halkaisijaa, mikä tarvittaessa parantaa verenkiertoa.

Menettely

koulutus

Toimenpiteen aattona potilas voi juoda vain hiilihapotonta vettä keskiyön jälkeen, ei ole sallittua ottaa ruokaa tai nestettä.

Mammarokoronaarinen ohitusleikkaus

Anestesian käyttöönoton jälkeen suoritetaan keskimääräinen sternotomia. Sitten lääkäri vapauttaa sisäisen rintakehän, mukaan lukien ihonalainen kudos ja laskimot. Valtimon purkautumispaikassa se kiinnitetään spasmin kehittymisen välttämiseksi.

Sisäistä rintakehän oikeaa valtimoa käytetään välikalvon sisäisen valtimon revaskularisaatioon. Vasemman valtimon revaskularisaatiota varten käytetään sisäistä rintakehän vasenta valtimoa.

Anastomoosin loppu vapauttaa ulkokuoren, ympäröivän kudoksen. Kun sepelvaltimo avataan etuseinää pitkin (pituussuunnassa 4-8 mm). Kirurgi sijoittaa anastomoosin yksittäisiin keskeytettyihin ompeleisiin tai jatkuvan ompeleen muodossa.

Kuntoutusaika

Kuntoutuksen ensimmäisenä päivänä suoritetaan hengitysharjoituksia. Viemäriputket poistetaan, hapen tuki lopetetaan. Lääkäri valitsee potilaan ruokavalion ja asianmukaisen fyysisen aktiivisuuden tason.

Neljäntenä päivänä voit liikkua itsenäisesti ja käyttää kylpyhuonetta.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Mammonokoronarny-shuntti on osoitettu tällaisten patologioiden läsnä ollessa:

• phlebectomy;
• aiemmin määrätty sepelvaltimotukosten tromboosi;
• lausutaan suonikohjuja.

Vasta

Leikkaus on vasta-aiheinen:

• verenpaineen alentaminen;
• sublavian valtimon alkuperäisen jakautumisen vaurio;
• vakava emfyseema.

komplikaatioita

Todennäköisimpiä seurauksia ovat: eteisvärinän paroxysmal muoto, aivovaurio.

Hinnat ja klinikat

Palvelun tarjoaa kardiologi yksityisissä klinikoissa tai kardiologiakeskuksissa. Voit tutustua kustannuksiin, lukea lääketieteellisiä laitoksia koskevia tietoja, rekisteröityä alustavaan kuulemiseen tässä portaalissa.

Oikean sepelvaltimon mammarocoronary-tunkeutuminen potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus

Patentin RU 2407457 omistajat:

Keksintö koskee lääkettä, nimittäin sydän- ja verisuonikirurgiaa. Tätä varten suorita anastomoosin asettaminen oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välille. Samalla pleuraalinen aukko avautuu kahdessa paikassa: oikean hilarin valtimon suulla 5-6 cm ja vastapäätä oikean sepelvaltimon ohjauskohdetta 5-6 cm, ja sitten oikea hilar valtimo eristetään ja se kulkee oikean keuhkojen ontelon läpi oikean keuhkojen huipun alla. oikealle sepelvaltimolle. Tee mammarokoronaarisen anastomoosin käyttöönotto. Menetelmä sallii oikean sisäisen valtimon ohjaamisen lyhyimmällä reitillä paikalleen ja saavuttaa oikean sepelvaltimon etäisemmät osat, laajentaen mahdollisuutta käyttää oikeaa hilariarteria oikean sepelvaltimon ohittamiseksi ja optimaalisen kirurgisen taktiikan valitsemiseksi sydäntoimintojen revaskularisoimiseksi. 4 il.

Keksintö koskee lääkettä, nimittäin sydän- ja verisuonikirurgiaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus on tavallinen kirurginen tekniikka sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden hoitoon. Tärkein kanava on sisäinen valtimo. Tämä johtuu siitä, että sisäisen rintakehän ja sepelvaltimon halkaisijoiden välillä on vastaavuus; anastomoosia levitetään homogeenisten valtimokudosten väliin; vain yksi anastomoosi on välttämätön, joten proksimaalista anastomoosia ei tarvita, mikä lyhentää käyttöaikaa ja vähentää teknisen virheen todennäköisyyttä operaatiossa, aortan vaurioitumisriskiä. Kaikki tämä koskee sekä oikeaa että vasenta hilaria, mutta perinteisesti vasemmanpuoleista valtimoa käytetään yleisemmin sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminnassa, koska useammin vasemman sepelvaltimon järjestelmä vaikuttaa, nimittäin etupuolen laskevaan valtimoon, diagonaalisiin oksiin. Nämä valtimot sijaitsevat lähellä rintalastan sisäpintaa ja ovat helposti saatavilla vasemman sisäisen valtimon [1] ohjaamiseen.

Oikeaa intrathoraattista valtimoa käytetään oikean sepelvaltimon tai sen haaran - takaosien välisen valtimoiden - ohittamiseen, mutta anatomisesti oikea sepelvaltimo sijaitsee etäisyydellä rintalastan sisäpinnasta, ja siksi on mahdollista kohdata riittämätön putken pituus rintarauhassyöpään [2].

Kuten tiedätte, lyhin etäisyys kahden pisteen välillä on suora. Mutta jos kyseessä on oikea mammarokoronaarinen shuntti, ei ole suoraa viivaa, koska shunt kiertää keuhkopussinontelon ja kateenkorvan oikean lohen. Oikean hämärän valtimon kautta oikean pleuraalisen läpiviennin välityksellä shunt kulkee ilman mutkia, ja tämä mahdollistaa anastomosiksen asettamisen oikealle sepelvaltimolle muutaman senttimetrin etäisyydellä saman pituisen putkilinjan oikean valtimon kuin käytettäessä perinteistä tapa kulkea perikardiontelon läpi.

Oikean suonensisäisen valtimon oikean sepelvaltimon mammarokoronaarinen ohitus suoritetaan suorittamalla oikea intrathoraattinen valtimon kautta perikardiontelon, joka ei salli ulomman oikean sepelvaltimon saavuttamista, tai "vapaata läppää" käyttää putkea, mikä johtaa maitorauhasen valtimon ohituksen in situ menetykseen in situ ylimääräisiä proksimaalisia anastomoosia, ei-toivottuja manipulointeja aortassa [3, 4, 5]. Kirjallisuudessa on teoksia, joissa kirjoittajat viettävät oikean hilarin valtimon perikardin poikittaissinon kautta ja luovat oikean pleuraalisen "ikkunan", mutta tätä menetelmää käytetään vasemman sepelvaltimon järjestelmän ohittamiseen [6, 7].

Tutkimuksessa tunnetussa tekniikassa ei löytynyt riittävää prototyyppiä.

Keksinnön tarkoituksena on lisätä menetelmän tehokkuutta.

Tämä tavoite saavutetaan sillä, että ennen anastomoosin asettamista oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välille avataan oikeaan keuhkopussinonteloon kahdessa paikassa: oikean sisäisen valtimon suussa 5-6 cm ja vastapäätä oikean sepelvaltimon ohjaamiseen 5-6 cm. jonka jälkeen eristetty oikea intrathoraattinen valtimo suoritetaan oikean keuhkojen yläpuolella olevan oikean keuhkoputken valtimon yläpuolella olevan oikean keuhkoputken kautta, mikä mahdollistaa oikean sisäisen valtimon ohjaamisen lyhyimmäksi reitiksi m varttamispaikka ja saavuttaa enemmän distaalisen osan oikea sepelvaltimo, ja sitten tehdä käyttöönoton mammarokoronarnogo anastomoosin.

Ehdotetussa menetelmässä uusi on pitää oikea hilar valtimo oikean keuhkopussin läpi oikean keuhkojen kärjen alapuolella pleuraalisen aukon ollessa kahdessa paikassa yli 5-6 cm: oikean hilarin valtimon suussa ja vastapäätä mammarokoronaarisen anastomoosin asettamista oikean sepelvaltimon ja oikean verran valtimon välillä.

Uusien merkkien avulla voit määritellä ja optimoida kirurgiset taktiikat, jolloin voit ohjata oikeanpuoleisen valtimon lyhyimmälle matkalla paikalleen, mikä mahdollistaa oikean sepelvaltimon ohittamisen oikealla intrathoraalisella valtimolla muutaman senttimetrin etäisyydellä verrattuna perinteiseen menetelmään, johon liittyy oikea intrathoraattinen valtimo. perikardionteloon. Näin ollen tämä menetelmä laajentaa mahdollisuutta käyttää oikeaa hilariarteria oikean sepelvaltimon "in situ" ohittamiseksi ja optimoi kirurgiset taktiikat sydämen toiminnan revaskularisoimiseksi. Täten mahdollisuus luoda oikean sepelvaltimon mammarokoronaarinen anastomoosi sallii oikeamman sisäisen valtimon käytön laajemman distaalisen laajentumisen sepelvaltimon ohitusleikkauksessa ja potilaan ennusteen parantamiseksi leikkauksen jälkeisellä jaksolla.

Keksinnölle ominaiset olennaiset piirteet ovat osoittaneet uusien ominaisuuksien keksinnöllisessä yhdistelmässä, jotka eivät nimenomaisesti johdu alan tunnetusta tekniikasta eivätkä ole asiantuntijalle ilmeisiä.

Identtiset piirteet, joita ei löydy patentin ja tieteellisen ja lääketieteellisen kirjallisuuden tutkimuksesta. Kirjallisuudessa ei ole merkittäviä keinoja oikean sepelvaltimon mammarocoronary-shunnistukseen johtamalla oikea hilar valtimo oikean keuhkopussin läpi potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus.

Tätä keksintöä voidaan käyttää käytännön terveydenhuollossa sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden hoidon laadun ja tehokkuuden parantamiseksi.

Näin ollen esillä oleva keksintö täyttää patentoitavuuden "Uutuus", "keksinnöllinen vaihe", "teollinen sovellettavuus".

Keksintö selviää seuraavasta kuvauksesta ja siihen liitetyistä piirustuksista.

Kuvio 1 esittää oikean sepelvaltimon mammarocoronary-shun- tauksen kaavion pitämällä oikeaa hilar valtimoa oikean keuhkopussin läpi potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, sivukuva. 1 - oikean sisäisen valtimon sijainti oikean keuhkoputken ontelon läpi; 2 - oikean sisäisen valtimon sijainti perikardiaontelon läpi; 3 - oikea pleuraalisen aukon paikka oikean hilarin valtimon suussa; 4 - oikea pleuraalisen aukon paikka anastomoosin paikassa oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välillä.

Kuvio 2 esittää oikean sepelvaltimon mammarocoronary-shun- tauksen kaaviota pitämällä oikeaa hilariarteria oikean keuhkopussin läpi potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, etukuva. 1 - oikean sisäisen valtimon sijainti oikean keuhkoputken ontelon läpi; 2 - oikean sisäisen valtimon sijainti perikardiaontelon läpi; 3 - oikea pleuraalisen aukon paikka oikean hilarin valtimon suussa; 4 - oikea pleuraalisen aukon paikka anastomoosin paikassa oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välillä; 5 - oikea sepelvaltimo.

Kuvio 3 esittää oikean sepelvaltimon mammarokoronaarisen ohitusleikkauksen intraoperatiivista esimerkkiä johtamalla oikeanpuoleisen valtimoon oikean keuhkopussin kautta potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus: oikean sisäisen valtimon sijainti oikeassa pleuraalissa. - - oikean sisäisen valtimon poistuminen oikealta keuhkoputkesta ja sen anastomoosista oikean sepelvaltimon kanssa.

Kuvio 4 esittää oikean sepelvaltimon mammarokraniaalisen ohitusnäkymän intraoperatiivisen esimerkin pitämällä oikeaa ihon sisäistä valtimoa oikean keuhkopussin kautta potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus: oikean sisäisen valtimon ulostulopiste oikealta keuhkopussinontelosta ja sen anastomoosi oikealla sepelvaltimolla.

Tavanomaiseen leikkaukseen sepelvaltimoiden kohdalla menetelmä on seuraava: ennen oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välisen anastomoosin levittämistä oikea oikeanpuoleisen valtimon suuhun avautuu oikea keuhkoputki 5-6 cm, samalla tavalla avataan oikea keuhkokuumeiden ohitusleikkaus valtimot ovat myös 5-6 cm pitkiä, minkä jälkeen oikea hilar valtimo erotetaan työkaluilla oikean leukan läpi virallisessa ontelon oikea sepelvaltimo, asettamalla sille kärki oikea keuhko, ja sitten tehdä käyttöönoton mammarokoronarnogo anastomoosin.

Kliininen esimerkki 1.

Potilas B., 44-vuotias, sairaushistoria nro 6588, on ollut sydän- ja verisuonikirurgian osastossa 30.09.08 lähtien. 13. lokakuuta 2008 diagnoosi:

Perusdiagnoosi: CHD. Angina FC III. Sepelvaltimoiden ateroskleroosin stenosointi: oikean sepelvaltimon tukkeutuminen keskimmäisessä kolmannessa. PICS (2005). NK 1 rkl. NK 2. Taustataudit: Hypertensio 3 rkl. riski 4. Dyslipidemia.

Tutkimuksen jälkeen tehtiin päätös taustalla olevan taudin - aortan ohituksen - kirurgisesta hoidosta. 03.10.08. kirurginen hoito suoritettiin - suora sydänlihaksen revaskularisaatio työ- sydämessä. Kun standardi thoracotomy ja pericarditomy suoritettiin, oikea hilar valtimo eristettiin, oikean pilarin suu avattiin oikean hilarin valtimon suulle 5 cm: n verran, samoin pleura avattiin vastapäätä oikean sepelvaltimon manuaalista kohtaa 6 cm: iin, minkä jälkeen oikea hilariarteri ohitettiin. oikean keuhkojen yläpuolella, oikean sepelvaltimon alapuolella, oikean sepelvaltimon läpi pidetyt pihdit, suoritettiin mammarokoronaarinen mene anastomoosiin oikean sepelvaltimon distaalisessa kolmanneksessa. Toiminta eteni suunnitelmien mukaisesti. Varhainen jälkeinen jakso ilman komplikaatioita.

Tekijät käyttävät ehdotettua menetelmää 38 potilaalle.

Näin ollen ehdotettu menetelmä antaa mahdollisuuden ohjata oikeanpuoleista valtimoa lyhyimmällä reitillä manuaaliseen paikkaan ja saavuttaa oikean sepelvaltimon etäisemmät osat, laajentamalla mahdollisuutta käyttää oikeaa aivoverenkiertoa oikean sepelvaltimon shunttiin ja valitsemalla optimaaliset kirurgiset taktiikat sydäntoimintojen revaskularisoimiseksi, mikä lisää tehokkuutta merkittävästi. menetelmällä.

Viitteet

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. ja muut kardiovaskulaarinen leikkaus: opas. - M.: Medicine, 1989, s. 455.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Oikean sisäisen maitorauhan ja sen haarojen anastomoosin menetelmä. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Kahdenvälinen rintarauhasen siirto, kliininen, toiminnallinen ja angiografinen arviointi 400 peräkkäisellä potilaalla. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenoosi. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et ai. Kahdenväliset sisäiset rintakehän valtimot luokittelevat termiyhdistelmää ja skeletonoituja putkia. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Tiokkinen sepelvaltimon uusiutuminen: varhaiset angiografiset tulokset. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Ei ole olemassa säännöksiä korkean asteen stenoosista. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Menetelmä oikean sepelvaltimon mamma-sepelvaltimon ohittamiseksi iskeemisen sydänsairauden sairastaville potilaille, tunnettu siitä, että ennen anastomoosin sijoittamista oikean sisäisen valtimon ja oikean sepelvaltimon välille avataan oikeaan keuhkoonteloon kahdessa paikassa: oikeanpuoleisen valtimon suussa 5-6 cm ja vastapäätä paikalleen. oikealla sepelvaltimolla 5-6 cm, jonka jälkeen valittu oikea hilar valtimo läpäisee oikean keuhkojen ontelon oikean keuhkon kärjen alapuolelle oikealle sepelvaltimo, ja sitten käytetään mammarokoronaarista anastomoosia.

Rintasyöpäleikkauksen (ICS) leikkaus: kehityshistoria ja klinikan käyttöönotto

Raportoinnin päivämäärä: 19.5.2015
Osa: Symposium "Toimenpiteet sydämen kirurgiassa: historian opetukset" 2. istunto.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Ensimmäinen MGMU. Sechenov;

Sepelvaltimon ohitusleikkaus on yksi tärkeimmistä sepelvaltimotaudin (CHD) hoitomenetelmistä. Tällä hetkellä tämän menetelmän "kulta-standardi" on mammarokoronaalinen shunt (MCS). Työmme tavoitteena oli systemaattista tietoa tämän toiminnan kehittämisen ja toteuttamisen historiasta klinikalla. 1900-luvun puolivälissä monien maailman klinikoiden kirurgit suorittivat sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, jotka ovat tunnettuja vuosisadan alusta lähtien välillisen sydänlihaksen revaskularisaation (URM) toiminnasta: perikardio-kardiopatia operaatioissa K. Beckissä (1935) ja sen muunnelmissa, sisäisen rintakehän (HAV) ligaatio Fieskissä 1939). HAV: n implantointi kammion myokardiumiin A. Weinbergin (1946) mukaan oli HPM-operaatioiden "silta", joka ohjasi sepelvaltimoiden interventioita. Huhtikuussa 1952 V.P. Ensimmäistä kertaa maailmassa Demikhov laittoi CAA: n ja vasemman sepelvaltimon (CA) etupuolen laskevan haaran (LAD) välisen lopullisen anastomoosin käyttäen Payra-kanyyliä. Hän ehdotti hylkäämään HAV: n istutuksen sydänlihassa Weinbergin mukaan ja sen sijaan anastomoseen sen vapaan pään SV: stä sen sulkeutumispaikan alapuolella (PRM-periaate). Toukokuun 2. päivänä 1960 R. Goetz muodosti ensimmäistä kertaa maailmassa anastomoosin oikean HAV: n ja oikean CA: n välillä potilaan Payr: n tantaalikanyylin avulla, mutta ei raportoinut toiminnastaan. 25. helmikuuta 1964 V.I. Ensimmäistä kertaa maailmassa Kolesov suoritti PFP: n asettamalla vasemman CAA: n ja toisen vasemman CA: n sivukonttorin välillä 44-vuotiaalla potilaalla end-to-side-ompeleiden anastomoosin. L.A. Bokeria ja S.P. Glyantseva (2014), ajatus anastomoosista V.I. Kolesov otti VP: stä. Demikhova. Vuoteen 1977 mennessä V.I. Kolesov kehitti useita toimintojaan: end-to-side ja end-to-end MKS, MKSh, jossa oli alustava HAV tunnelissa epikardin alla, retrograde MKSh, MKSh samanaikaisella endarterektomialla, MKSh toisen HAV: n istutuksella sydänlihassa Weinbergin mukaan, MKSH yhdessä AKSH: n, MKSH: n kanssa vasokonverterin avulla ja muut. Kolesov suoritti PFP: n akuutissa sydäninfarktissa ja epävakaassa angina pectorisissa, suoritti MCS: n työpisteessä ja minitorakotomian kautta. Koronaarikirurgian kehittymisen nykyaikaiset suuntaukset pyrkivät parantamaan minimaalisesti invasiivisen PFP: n teknologiaa, jonka pääasiallisena vaatimuksena on luopua IC: stä ja suorittaa toiminta sydämen sydämessä sekä valtimoiden käyttö AC-ohitustilanteessa. Tämä tuli mahdolliseksi, kun käytännössä otettiin käyttöön tarkkuus ja robottiteknologia, ja interventiot avaruusaluksiin, joilla oli endoskooppista tukea.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus

Sepelvaltimon ohitusleikkaus, sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) on toimenpide, jonka avulla voidaan palauttaa veren virtaus sydämen valtimoissa kiertämällä sepelvaltimon supistumista shuntien avulla.

Sepelvaltimotauti johtuu sepelvaltimoiden lumenin supistumisesta, mikä johtaa riittämättömään happipitoisuuteen sydänlihakseen. Tällaisessa tilanteessa on usein valituksia kipuista rintalastan takana tai rinnan vasemmalla puolella, ns. angina pectoris tai angina pectoris. Tällöin on osoitettu diagnostisia menetelmiä, joista tärkein on sepelvaltimoiden angiografia. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan päätös jatkokäsittelystä tehdään suoraan sepelvaltimoiden angiografian aikana. Joissakin tapauksissa on mahdollista laajentaa supistettua aluetta ilmapallon angioplastia ja stentin lisäys, mutta useimmissa tapauksissa tarvitaan aorto-sepelvaltimon ohitusleikkausta (CABG). Aivojen valtimon ohitusleikkauksen oikea-aikainen leikkaus estää sydämen lihaksen peruuttamattomia muutoksia, monissa tapauksissa parantaa sydänlihaksen kontraktiilisuutta ja parantaa laatua ja pitkäikäisyyttä.

CABG-leikkaus vaatii kirurgin ja hänen tiiminsä enimmäispitoisuuden, mukaan lukien avustajat, anestesiologi, perfusologi ja hoitotyöntekijät. Tämä toimenpide kestää keskimäärin 3-4 tuntia, ja se toteutetaan pääasiassa sydän- ja hengityselimien ohituksen avulla. Joissakin tapauksissa tämä toimenpide on mahdollista sykkeellä. Päätös siitä, miten aortan ja sepelvaltimon ohitusleikkaus tehdään, tehdään yksilöllisesti sepelvaltimoiden tyypin ja vakavuuden mukaan sekä samanaikaisen lisätoiminnan tarve (yhden venttiilin vaihtaminen tai uudelleenrakentaminen, aneurysmin poistaminen jne.).

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen edut ilman IC: tä ovat

• ei ole traumaattisia vaurioita verisoluille
• lyhyempi käyttöaika
• nopea postoperatiivinen kuntoutus, t
• infektioon liittyvien komplikaatioiden puute.

Tällä hetkellä sepelvaltimon ohitusleikkauksen aikana käytetään yleensä sisäistä rintakehää (mammarocoronary bypass), säteittäistä valtimoa (autarteriaalinen sepelvaltimon ohitussiirto) ja alaraajan suurta sapenoaalia (autoveninen sepelvaltimon ohitussiirto).

Ensimmäinen onnistunut mammarokraniaalinen ohitusleikkaus pidettiin Yhdysvalloissa 2. toukokuuta 1960 Medical College -yliopistossa. Albert Einstein. Toimintaa suoritti Dr. Robert Goetz [lähde ei ole määritelty 435 päivää].

Ensimmäisen onnistuneen mammarokoronaarisen ohitusleikkauksen operoinnin Neuvostoliitossa toteutti Leningradin professori Vasily Ivanovich Kolesov vuonna 1964. Vuonna 1967 Clevelandin klinikassa (USA) työskentelevä Argentiinan kirurgi René Favaloro suoritti ensimmäisen autovenisen sepelvaltimon ohitusleikkauksen.

Kuntoutus sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen

Yleensä jonkin aikaa CABG: n suorittamisen jälkeen potilaat ovat keinotekoisen keuhkojen ilmanvaihtolaitteessa. Spontaanin hengityksen palauttamisen jälkeen on välttämätöntä torjua keuhkojen stagnointia: tähän sopii hyvin kumilelu, jonka potilas täyttää 10-20 kertaa päivässä ja siten tuulettaa ja suoristaa keuhkot.

Seuraava tehtävä on rintalastan ja alemman jalan suurten haavojen käsittely ja pukeutuminen. 7-14 päivän kuluttua ihon haavat paranevat ja potilas saa suihkun.

CABG-leikkauksen aikana rintalastan leikkaaminen tapahtuu, joka suljetaan sitten metallilangoilla, koska tämä on erittäin massiivinen luu ja sillä on suuri kuormitus. Rintalastan yläpuolella oleva iho paranee muutaman viikon kuluttua, ja luu itse kestää vähintään 4-6 kuukautta. Nopeamman paranemisen kannalta on välttämätöntä varmistaa hänen rauhansa, siksi he käyttävät erityisiä lääketieteellisiä siteitä. On mahdollista tehdä ilman korsettia, mutta on kuitenkin tapauksia, joissa operoiduilla potilailla on ompeleita leikattuina ja rintalastan hajoamisen seurauksena toistuvat toimenpiteet suoritettiin, vaikkakaan ei niin suuria. Siksi potilaita kannustetaan ostamaan ja käyttämään rintakehää.

Kirurgian aikana tapahtuneen verenhukan vuoksi anemia kehittyy kaikissa potilailla, se ei vaadi erityishoitoa; Määrätty ruokavalio sisältää keitettyä naudanlihaa, maksaa ja yleensä kuukauden kuluttua hemoglobiinitaso palautuu normaaliksi.

Seuraava kuntoutusvaihe on moottorin tilan kasvu. Leikkauksen jälkeen, kun angina ei enää häiritse, lääkäri määrää, miten vauhtia lisätään. Yleensä ne alkavat kävelemällä käytävää pitkin jopa 1000 metriä päivässä ja lisäävät vähitellen kuormaa. Ajan mittaan moottorin tila ei ole rajoitettu.

Sairaalasta poistumisen jälkeen on suositeltavaa, että potilas lähtee sairaalaan lopullista talteenottoa varten.

2-3 kuukautta käytön jälkeen on suositeltavaa suorittaa jännitystesti HEM tai juoksumatto, jotta voidaan arvioida, miten uudet työtavat kulkevat ja kuinka hyvin myokardiaalinen happi toimitetaan. Jos testissä ei ole kipua tai EKG: tä, palautuminen katsotaan onnistuneeksi.

Jos potilas rikkoo tai lopettaa lääkinnälliset, ravitsemukselliset ja fysikaaliset palautumisjakson mittaukset, plakin uusiutuminen on mahdollista, ja toistuva leikkaus voidaan evätä. Joissakin tapauksissa voidaan suorittaa uusien kapeampien stentti.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen vasta-aiheet

Indikaatiot sepelvaltimon ohitusleikkaukselle

Indikaatiot sepelvaltimon ohitusleikkaukselle

Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden hoito perustuu seuraaviin säännöksiin:

- proksimaalinen tromboottinen sepelvaltimon okkluusio on sydäninfarktin (MI) syy;

- äkillisen ja pitkittyneen sepelvaltimon tukkeutumisen jälkeen kehittyy myokardiumvyöhykkeen irreversiibeli nekroosi (useimmissa tapauksissa tämä prosessi valmistuu 3-4 tunnin kuluessa, enintään 6 tuntia);

- Sydäninfarktin koko on kriittinen tekijä vasemman kammion (LV) toiminnasta;

- LV-toiminto puolestaan ​​on tärkein varhaisen (sairaalassa) ja kaukaisen (purkautumisen) kuolleisuuden määrittäjä.

Jos ihon sisäinen interventio ei ole mahdollista (vasen sepelvaltimon merkittävä stenoosi, diffuusinen monivaskulaarinen vaurio tai sepelvaltimoiden kalkkiutuminen) tai angioplastia ja stentti eivät onnistuneet (kyvyttömyys stenoosiin, stentin restenoosiin), leikkaus esitetään seuraavissa tapauksissa:

Ryhmän käyttöaiheet leikkausta varten.

Potilaat, joilla on tulehdus angina tai suuri määrä iskeemistä sydänlihaa:

- angina III-IV FC, joka on tulehduttava lääkehoitoon;

- Epävakaa angina, joka on tulehdus lääkehoitoon (Termi "akuutti sepelvaltimoireyhtymä" on sovellettavissa epävakaan anginan ja MI: n eri variantteihin. Troponiinin pitoisuuksien määrittäminen auttaa erottamaan epävakaa angina ilman MI: tä MI: stä ilman ST-nousua).

- akuutti iskemia tai hemodynamiikan epävakaisuus angioplastian tai stentin jälkeen (erityisesti leikkauksen aikana ja veren virtauksen heikentyminen valtimossa);

- sydäninfarktin kehittyminen 4-6 tunnin kuluessa rintakipun alkamisesta tai myöhemmin jatkuvan iskemian läsnä ollessa (varhainen postinfarktin iskemia);

- jyrkästi positiivinen stressitesti ennen suunniteltua vatsan tai verisuonikirurgiaa;

- iskeeminen keuhkoödeema (usein vastaava angina vasta-aine iäkkäillä naisilla).

II ryhmä leikkauksia varten.

Potilaat, joilla on vaikea angina pectoris tai tulenkestävä iskemia, jossa operaatio parantaa pitkän aikavälin ennustetta (stresstestin, merkittävän sepelvaltimotautin aiheuttaman iskemian merkittävän asteen ja LV-kontaktien funktion tila). Tämä tulos saavutetaan estämällä MI ja säilyttämällä LV-pumppaustoiminto. Toimenpide on tarkoitettu potilaille, joilla on heikentynyt LV-toiminta ja indusoitu iskemia, jossa ennuste konservatiiviselle hoidolle on epäedullinen:

- vasemman sepelvaltimon stenoosi> 50%;

- kolmivaskulaarinen vaurio, jossa on EF 50% ja vaikea indusoituva iskemia;

- yksittäiset ja kaksoisvaskulaariset vauriot, joilla on suuri sydänlihaksen vaara, kun taas angioplastia on mahdotonta johtua vaurion anatomisista ominaisuuksista.

III ryhmä leikkauksia varten

Sydämen leikkausta saavilla potilailla sepelvaltimon ohitusleikkaus suoritetaan samanaikaisesti:

- venttiilin toiminta, myoseptektomia jne.;

- samanaikainen interventio sydäninfarktin mekaanisten komplikaatioiden toimintaan (LV-aneurysma, postinfarkti VSD, akuutti MN);

- sepelvaltimoiden anomaliat, joihin liittyy äkillisen kuoleman vaara (astia kulkee aortan ja keuhkovaltimon välillä);

- American Heart Association ja American College of Cardiology jakavat leikkausta koskevat merkinnät niiden tehokkuustodistusten mukaisesti I-III. Tällöin indikaatiot perustuvat pääasiassa kliinisten tietojen perusteella ja toiseksi sepelvaltimon anatomian tietoihin.

Indikaatiot sepelvaltimon ohitusleikkaukselle

tekijä: lääkäri Kalashnikov N.A.

Anna sydämen alusten ohjauksen tärkeimmät merkinnät ja olosuhteet, joissa on suositeltavaa suorittaa sepelvaltimon ohitusleikkaus. Tärkeimmät merkinnät ovat vain kolme ja jokaisen kardiologin on joko jätettävä nämä kriteerit pois tai tunnistettava ne ja lähetettävä potilas operaatioon:

- vasemman sepelvaltimon tukkeutuminen yli 50%;

- kaikkien sepelvaltimoiden alentaminen yli 70 prosenttia;

- anteriorisen interventricularular arterian merkittävä stenoosi proksimaalissa (ts. lähempänä sen poistopaikan pääkanavaa) yhdessä kahden muun merkittävän sepelvaltimoiden stenoosin kanssa;

Nämä kriteerit liittyvät niin sanottuihin ennusteisiin, ts. tilanteet, joissa ei-kirurginen hoito ei johda vakavaan muutokseen tilanteessa.

Sydämen sepelvaltimon ohitusleikkauksella (CABG) on oireita - nämä ovat ensisijaisesti angina pectoriksen oireita. Lääkehoito voi poistaa oireenmukaista ilmaisua, mutta pitkällä aikavälillä, varsinkin jos se on krooninen angina, toistuvien anginahyökkäysten todennäköisyys on suurempi kuin CABG.

CABG: tä suositellaan myös potilaan, jolla on alentunut vasemman kammion supistavuus tai iskeeminen tyyppi kardiomyopatia.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on monien sydänsairauksien hoidon kulta-standardi ja yksilöllistä mahdollisuutta käsitellään aina, jos ei ole mitään absoluuttisia merkkejä leikkauksesta, mutta kardiologi suosittelee tätä menettelyä pitkäaikaisen lääkehoidon hankaluuden ja sen pienempien vaikutusten vuoksi, kuten kuolleisuus ja sepelvaltimon ohitusleikkauksen komplikaatiot.

Kuolevuuden kannalta tarkasteltuna verrattuna oireenmukaiseen antianginaalihoitoon CABG: n jälkeen kuolleisuus on kolme kertaa pienempi ja kaksi kertaa pienempi kuin pitkäaikaisen anti-iskeemisen sydämen hoidon jälkeen. Kuolleisuus absoluuttisten lukujen mukaan on noin 2-3% kaikista potilaista.

Samanaikaiset sairaudet voivat harkita sepelvaltimon ohitusleikkauksen tarvetta sen suuntaan. Erityisesti jos tämä sydängeneesin patologia (esimerkiksi sydänviat) tai tavalla tai toisella pahentaa hapen virtausta sydämen kudoksiin.

Sydämialusten ohitus on tarkoitettu iäkkäille ja heikentyneille potilaille, koska toimenpide ei vaadi suurta kirurgista kenttää, ja päätös hoitamisesta on perusteltu elintärkeillä merkkeillä.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) tai sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) on toimenpide, jonka avulla voidaan palauttaa veren virtaus sydämen valtimoissa (sepelvaltimoissa) kiertämällä sepelvaltimon supistumisen paikka shuntien avulla.

CABG viittaa sepelvaltimotaudin (CHD) kirurgiseen hoitoon. joiden tavoitteena on sepelvaltimon verenkierron suora lisääntyminen, ts. sydänlihaksen revaskularisaatio.

2) sepelvaltimon prognostisesti epäsuotuisa vaurio - proksimaalinen hemodynaamisesti merkittävä vasemman sepelvaltimon ja sepelvaltimotautien vaurioituminen 75% tai enemmän ja läpäisevällä distaalikanavalla;

3) sydämen sydänlihaksen ehjä kontraktiofunktio, jonka vasemman kammion EF on 40% ja enemmän.

Kroonisen iskeemisen sydänsairauden sydänlihaksen revaskularisaation ilmaisut perustuvat kolmeen pääkriteeriin: taudin kliinisen kuvan vakavuuteen, sepelvaltimon leesion luonteeseen, sydänlihaksen kontraktiofunktion tilaan.

Pääasiallinen kliininen merkki sydänlihaksen revaskularisaatiolle on vakava angina, joka on resistentti lääkehoitoon. Anginan vakavuutta arvioidaan subjektiivisilla indikaattoreilla (funktionaalinen luokka) sekä objektiivisilla kriteereillä - harjoitustoleranssilla, joka määritetään polkupyörän ergometrian tai juoksumaton testin mukaan. On syytä muistaa, että taudin kliinisten ilmenemismäärien aste ei aina heijasta sepelvaltimon vaurion vakavuutta. On joukko potilaita, joilla on suhteellisen heikko kliininen kuva taudista, jotka ovat merkinneet muutoksia lepo-EKG: ssä niin sanotun kivuttoman iskemian muodossa Holterin seurannan mukaisesti. Lääkehoidon tehokkuus riippuu lääkkeiden laadusta, oikeasta annoksesta, ja useimmissa tapauksissa nykyaikainen lääkehoito on erittäin tehokas kivun ja sydänlihaksen iskemian poistamiseksi. On kuitenkin muistettava, että sepelvaltimotautien aikana tapahtuvat katastrofit liittyvät yleensä ateroskleroottisen plakin eheyden rikkomiseen, ja siksi sepelvaltimon sepelvaltimon aiheuttaman vaurion aste ja luonne ovat tärkeimmät tekijät määritettäessä CABG-leikkauksen indikaatioita. Selektiivinen sepelvaltimoiden angiografia on nykyään kaikkein informatiivisin diagnoosimenetelmä, joka sallii sepelvaltimotaudin diagnosoinnin, määrittää täsmällisen lokalisoinnin, sepelvaltimotaudin asteen ja distaalisen kerroksen tilan sekä ennustaa sepelvaltimotaudin kulun ja asettaa merkkejä kirurgisesta hoidosta.

Kertynyt laaja kokemus sepelvaltimoiden angiografisista tutkimuksista on vahvistanut, että ateroskleroosissa esiintyy pääasiassa sepelvaltimotautien leesiota, joka tunnetaan myös patoanatomisista tiedoista, vaikka usein esiintyy haavojen diffuusiomuotoja. Angiografiset indikaatiot sydänlihaksen revaskularisaatiota varten voidaan muotoilla seuraavasti: proksimaalisesti sijoitettu, hemodynaamisesti merkittävä pääseerumin valtimotukkeuma, jolla on läpäisevä distaalinen kanava. Hemodynaamisesti merkittäviä ovat vauriot, jotka johtavat sepelvaltimon lumenin supistumiseen 75% tai enemmän, ja vasemman pään sepelvaltimon vaurioihin - 50% tai enemmän. Mitä lähempänä stenoosia on, ja mitä korkeampi stenoosi on, sitä voimakkaampi on sepelvaltimon verenkierto, ja mitä enemmän interventio on osoitettu. Ennusteellisesti epäsuotuisin on vasemman sepelvaltimon vaurio, etenkin vasemmassa sepelvaltimotyypissä. Anteriorisen interventricularular arterian proksimaalinen supistuminen (1 väliseinän yläpuolella), joka voi johtaa vasemman kammion etuseinän laaja-alaisen sydäninfarktin kehittymiseen, on äärimmäisen vaarallista. Kirurgisen hoidon indikaatio on myös kaikkien kolmen suuren sepelvaltimoiden proksimaalinen hemodynaamisesti merkittävä vaurio.

Yksi tärkeimmistä edellytyksistä suoran sydänlihaksen revaskularisaation toteuttamiselle on hemodynamiikkaan merkittävän stenoosin distaalinen kanava. On tavallista erottaa hyvä, tyydyttävä ja huono distaalinen kurssi. Hyvä distaalinen kanava kulkee aluksen alapuolella viimeisen hemodynamiikkaan merkittävän stenoosin alapuolella päätelaitteisiin ilman epäsäännöllisiä ääriviivoja. Tyydyttävä distaalinen sänky on osoitettu epäsäännöllisten ääriviivojen tai hemodynaamisesti merkityksettömien stenoosien läsnä ollessa distaalisissa sepelvaltimoissa. Huonon distaalisen kanavan alla ymmärretään terävät diffuusiset muutokset aluksessa tai sen distaalisten osien kontrastin puuttuminen.

Koronarogrammi: sepelvaltimoiden diffuusiovaurio, johon liittyy distaalinen kanava

Tärkeimpiä tekijöitä toiminnan onnistumisen kannalta pidetään ehjänä kontraktiilifunktiona, jonka integraaliindikaattori on vasemman kammion (LV) ejektiofraktio (EF), joka määritetään ehokardiografialla tai radiopiirillä. PV: n normaaliarvon katsotaan olevan 60–70 prosenttia. EF: n vähenemisen ollessa alle 40% leikkausriski kasvaa merkittävästi. EF: n vähentäminen voi olla seurausta cicatricial-leesiosta ja iskeemisestä toimintahäiriöstä. Jälkimmäisessä tapauksessa se johtuu sydänlihaksen "lepotilasta", joka on adaptiivinen mekanismi kroonisen verenpuutteen puuteolosuhteissa. Määritettäessä CABG: n indikaattoreita tässä potilasryhmässä tärkein on irreversiibelisen cicatricial- ja sekasikari-iskeemisen toimintahäiriön erottaminen. Dobutamiinistressin echokardiografia paljastaa paikallisia kontraktiilisairauksia sydänlihasalueilla ja niiden palautuvuutta. Iskeeminen toimintahäiriö on potentiaalisesti palautuva ja voi heiketä onnistuneen revaskularisaation myötä, mikä viittaa siihen, että kirurgista hoitoa suositellaan näille potilaille.

Vasta-aiheita sepelvaltimon ohitusleikkaukselle pidetään perinteisesti: kaikkien sepelvaltimoiden diffuusion vaurioitumista, vasemman kammion EF: n voimakasta laskua 30%: iin tai vähemmän johtuen cicatricial-leesioista, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kliinisistä oireista. On myös yleisiä vasta-aiheita vakavien samanaikaisten sairauksien, erityisesti kroonisten ei-spesifisten keuhkosairauksien (COPD), munuaisten vajaatoiminnan, onkologisten sairauksien muodossa. Kaikki nämä vasta-aiheet ovat suhteellisia. Vanhempi ikä ei myöskään ole absoluuttinen vasta-aihe sydänlihaksen revaskularisaatiolle, toisin sanoen ei ole oikein puhua CABG: n vasta-aiheista, vaan operatiivisista riskitekijöistä.

Menetelmä sydänlihaksen revaskularisaatiolle

CABG: n toiminta on luoda kiertotapa, jolla veri ohittaa sepelvaltimon vaikuttavan (stenoottisen tai suljetun) proksimaalisen segmentin.

Ratkaisun luomisessa on kaksi päämenetelmää: mammarokoronaarinen anastomoosi ja sepelvaltimon ohitussiirron ohittaminen autovenisen (oman laskimon) tai autarteriaalisen (oman valtimon) siirteen avulla.

Kaavamainen esitys rintarauhasen anastomoosin (sisäisen rintakehän ja sepelvaltimon välinen shuntti) asettamisesta

Kun käytetään mammarocoronary-shuntia, sisäinen rintakehä (HAV) siirtyy tavallisesti sepelvaltimoon anastomoosin kanssa sepelvaltimon alle jälkimmäisen stenoosin alapuolella. HAV on täytetty luonnollisesti vasemmanpuoleisesta sublavian valtimosta, josta se lähtee.

Kaavamainen esitys aorto-sepelvaltimoiden anastomoosin (aortan ja sepelvaltimon välinen shuntti) asettamisesta

Sepelvaltimon ohitussiirron yhteydessä käytetään niin sanottuja "vapaita" putkia (suuresta sapenoidisesta laskimosta, säteittäisestä valtimosta tai HAV: sta), distaalinen pää on anastomoitu sepelvaltimon alle stenoosin alapuolelle ja proksimaalinen valtimot nousevan aortan kanssa.

Ensinnäkin on tärkeää korostaa, että CABG on mikrokirurginen toiminta, koska kirurgi työskentelee valtimoissa, joiden halkaisija on 1,5-2,5 mm. Se on tietoisuus tästä tosiasiasta ja tarkkojen mikrokirurgisten tekniikoiden käyttöönotosta, joka varmisti 70-luvun lopulla ja 80-luvun alussa saavutetun menestyksen. viime vuosisadan aikana. Operaatio suoritetaan kirurgisilla binokulaarisilla loupeilla (suurennus x3-x6), ja jotkut kirurgit toimivat toimintamikroskoopilla, joka mahdollistaa suurennuksen x10 - x25. Erityiset mikrokirurgiset instrumentit ja hienoimmat atraumaattiset kierteet (6/0 - 8/0) mahdollistavat distaalisten ja proksimaalisten anastomoosien tarkan muodostamisen.

Toiminta suoritetaan yleisen monikomponenttisen anestesian alla. ja joissakin tapauksissa, varsinkin kun suoritetaan leikkaussydämen toimintaa, käytetään lisäksi korkeaa epiduraalista anestesiaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tekniikka.

Toiminta toteutetaan useissa vaiheissa:

1) pääsy sydämeen, yleensä keski-sternotomian kautta;

2) HAV: n eristäminen; toisen kirurgien ryhmän suorittama autoveninen siirteen kokoelma samanaikaisesti sternotomian tuotannon kanssa;

3) kanyloi aortan ja vena cavan nouseva osa ja kytke IR;

4) aortan nousevan osan puristaminen sydämen ja sydänpysähdyksen kanssa;

5) distaalisten anastomoosien asettaminen sepelvaltimoiden kanssa;

6) poistetaan puristin aortan nousevasta osasta;

7) ilman embolian estäminen;

8) sydämen toiminnan palauttaminen;

9) proksimaalisen anastomoosin asettaminen;

10) kytke IC pois päältä;

12) ommellaan sternotomia-viilto perikardiaalisen tyhjennyksen avulla.

Pääsy sydämeen suoritetaan täydellisellä sternotomialla. Kohdista HAV paikkaan, jossa se purkautuu sublavian valtimosta. Samanaikaisesti näytteitä otetaan autovaa- tinen (suuri sibiaalinen suonikalvo) ja autoarteriaaliset (radiaaliset valtimo) putket. Avaa perikardi. Suorita täydellinen heparinointi. Sydän-keuhkakone (AIK) on kytketty seuraavan kaavion mukaisesti: ontot suonet - nouseva aortta. Verenkierto (IC) suoritetaan norotermian tai kohtalaisen hypotermian (32-28 ° C) olosuhteissa. Sydänlihaksia käytetään sydämen pysäyttämiseen ja sydänlihaksen suojaamiseen: nouseva aortta puristuu aortan kanyylin AIK ja sepelvaltimoiden aukkojen väliin, minkä jälkeen aortan juurelle ruiskutetaan kardiopleginen liuos.

Lukuisat tutkimukset ovat vakuuttavasti osoittaneet, että suorat sydänlihaksen revaskularisaatiotoimet lisäävät elinajanodotetta, vähentävät sydäninfarktin riskiä ja parantavat elämänlaatua verrattuna lääkehoitoon, erityisesti potilailla, joilla on ennustettu epäsuotuisa sepelvaltimotauti.