Täysi katsaus sepelvaltimon ohitusleikkaukseen: miten se tapahtuu, hoidon tulokset

Tästä artikkelista opit: mikä on sepelvaltimon ohitusleikkaus, täydelliset tiedot siitä, mitä henkilö joutuu kohtaamaan tällaisella interventiolla, sekä miten saavuttaa tällaisen hoidon positiivinen positiivinen tulos.

Artikkelin tekijä: Nivelichuk Taras, anestesiologian ja tehohoidon osaston johtaja, 8 vuoden työkokemus. Korkeakouluopetus erikoislääketieteessä.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksella tarkoitetaan kirurgista toimintaa sydämen ateroskleroottisilla astioilla (sepelvaltimoilla), jonka tarkoituksena on palauttaa niiden läpikuultavuus ja verenkierto luomalla keinotekoisia astioita, jotka ohittavat kapenevia osia, säröinä aortan ja sepelvaltimon terveen osan välillä.

Tämän toimenpiteen suorittavat sydänkirurgit. Se on kuitenkin vaikeaa, mutta nykyaikaisten laitteiden ja asiantuntijoiden kehittyneiden operatiivisten laitteiden ansiosta se suoritetaan onnistuneesti kaikissa sydänleikkausklinikoissa.

Toiminnan ydin ja sen tyypit

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen olemus ja merkitys on uusien, kehän verisuonten kulkureittien luominen sydänlihaksen (sydänlihaksen) verenkierron palauttamiseksi.

Tämä tarve syntyy iskeemisen sydänsairauden kroonisissa muodoissa, joissa ateroskleroottiset plakit kerrostuvat sepelvaltimoiden luumeniin. Tämä aiheuttaa joko supistumisen tai täydellisen tukkeutumisen, mikä häiritsee sydänlihaksen verenkiertoa ja aiheuttaa iskemiaa (hapen nälkää). Jos verenkiertoa ei palauteta ajoissa, se uhkaa voimakasta potilaiden työkyvyn laskua sydämen kipua käytettäessä minkä tahansa harjoituksen aikana, sekä suurta sydänkohtauksen (sydänalueen nekroosin) riskiä ja potilaan kuolemaa.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkauksen avulla on mahdollista ratkaista täysin sydänvaltimoiden supistumisen aiheuttaman iskeemisen sairauden verenkiertohäiriön ongelma.

Toimenpiteen aikana luodaan uusia verisuoniviestejä - shunteja, jotka korvaavat maksukyvyttömät valtimot. Tällaisina shunteina käytetään joko fragmentteja (n. 5–10 cm) kyynärvarren valtimoista tai reiden pinnallisista suonista, jos ne eivät vaikuta suonikohjuissa. Tällaisen shuntproteesin yksi pää on ommeltu omissa kudoksissa aorttiin ja toinen sepelvaltimoon sen supistumisen alapuolelle. Siten veri voi virrata esteettömästi sydänlihakseen. Päällekkäisten shuntien lukumäärä yhden operaation aikana - yhdestä kolmeen, joka riippuu siitä, kuinka monta sydänvaltimoa ateroskleroosi vaikuttaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tyypit

Interventiovaiheet

Kirurgisten toimenpiteiden onnistuminen riippuu kaikkien vaatimusten noudattamisesta ja kunkin peräkkäisen jakson oikeasta toteutuksesta: preoperatiivinen, operatiivinen ja postoperatiivinen. Ottaen huomioon, että sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta liittyy manipulointiin suoraan sydämeen, täällä ei ole lainkaan pikkuhiljaa. Jopa kirurgin mieluiten suorittama toimenpide voi olla tuomittu epäonnistumaan sekundääristen valmistusohjeiden laiminlyönnin tai postoperatiivisen ajan vuoksi.

Taulukossa esitetään yleinen algoritmi ja polku, jonka jokainen potilas joutuu sepelvaltimon ohitusleikkauksen aikana.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus - käyttöaiheet, tekniikka ja kesto, kuntoutus ja komplikaatiot

Sydämen sepelvaltimotauti, jolla on vakavia kliinisiä oireita rintakipua ja hengenahdistusta, on usein syy viitata kardiologiin. Nopeasti ratkaista ongelma auttaa leikkausta. Joillekin tällaisille potilaille valittu taktiikka on sepelvaltimon ohitusleikkaus. Tämä on interventio, jonka aikana astia kaventui ja tukkeutui plakkeilla korvattua jalkaterän siirrosta. Tämän seurauksena verenkierto sydänlihassa palautuu ja potilas tallennetaan.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Sepelvaltimoiden ateroskleroosi on yleensä CHD: n perusta. Kolesteroli kerääntyy seinille, muodostuu plakkeja, jotka rikkovat verisuonten läpäisevyyttä. Sydän saa verenkierron kautta riittämättömän määrän happea, ja ihminen tuntee rintakipuja stenokardian tyypistä. Ihmisillä tätä tilannetta kutsutaan angina pectorikseksi. Se ilmenee painostavana, supistavana, polttavana kardiovaskuna, joka on luonteeltaan paroxysmal, joka liittyy alun perin fyysiseen rasitukseen tai voimakkaaseen levottomuuteen ja myöhemmin esiintymiseen levossa.

Stenoottisten sydänalusten sepelvaltimon ohitusleikkauksen indikaatiot - tarve palauttaa sydänlihaksen verenkierto tällaisiin sairauksiin:

• progressiivinen, postinfarkti ja angina;
• sydäninfarkti.

Tällaiset olosuhteet edellyttävät sepelvaltimon (VCG) suorittamista ennen toimintatavan valintaa.

Sydämenvaltimoiden ohitussiirto (CABG) on valittu menetelmä, jos HFG: ssä on seuraava:

• sydämen sepelvaltimon hemodynaamisesti merkittävä stenoosi (kapeneminen yli 75%), mukaan lukien vasemman sepelvaltimon runko;
• kanavan useiden haarojen samanaikainen tappio;
• vika oikean interventricular-haaran proksimaalisissa osissa;
• säilytetty valtimon halkaisija on alle 1,5 mm.

Koska sydämen ohittaminen vaatii kehon hyviä regeneratiivisia mahdollisuuksia, sillä on useita vasta-aiheita. Näitä ovat vakavat somaattiset sairaudet:

• maksassa (maksakirroosi, krooninen hepatiitti, dystrofiset muutokset), joilla on vakava hepatosellulaarinen vajaatoiminta;
• munuaisten (viimeisessä vaiheessa munuaisten vajaatoiminta);
• keuhkot (emfyseema, vakava keuhkokuume, atelektaasi).

• dekompensoitu diabetes;
• hallitsematon valtimoverenpaine.

Potilaiden ikä ei sinänsä ole vasta-aihe sydämen ohituselle, kun vakavia haittavaikutuksia ei ole.

Lääkäri pitää lueteltuja käyttöaiheita ja vasta-aiheita kokonaisvaltaisesti, määrittelemällä operatiivisen riskin asteen ja päättämällä, miten toimia.

Hyökkäys sydäninfarktin jälkeen

Tämä sepelvaltimooireyhtymä on yksi potilaan radikaalikäsittelyvaihtoehdoista. Se suoritetaan tapauksissa, joissa sepelvaltimon tila ei salli stentin sijoittamista tai asennetun laitteen retromboosin aikana (tällaisessa tilanteessa valtimo poistetaan potilaasta yhdessä jousen kanssa, ja sen paikalle istutetaan shuntti). Muissa tapauksissa valinnan etu on aina minimaalisesti invasiivinen tekniikka (stenting, ballooning ja muut).

Suoritustavat ja -menetelmät

Shunting - vatsakirurgia, johon liittyy ylimääräisen verenkierron muodostuminen sydämeen, ohittamalla sepelvaltimoiden vaikutusalueet. Käytä ja suunnitellussa ja hätätilanteessa. Anastomoosien muodostamiseksi sydämen kirurgiassa on kaksi tapaa: mammarokoronaarinen (MKS) ja sepelvaltimo (CABG). Koronaarisessa valtimossa käytetään korvaavaa substraattia ja MCS: ssä sisäistä rintakehää valtimon suurella ihonalaisella laskimolla tai sääriluun suonilla.

Toimien järjestys

1. Suorita pääsy sydämeen (yleensä rintalastan viillon kautta).
2. Samanaikaisesti elinsiirtojen siirto (aluksen poistaminen toisesta kehon osasta).
3. Aortan nousevan osan ja onttojen suonien kanylointi, AIK: n keinotekoisen verenkiertoelimen kytkeminen (koostuu pumppauksesta erityislaitteen kautta - kalvohappea hapettimella, joka ravitsee laskimoveren hapella, samalla kun aortan annetaan kulkea).
4. Kardioplegia (sydämen pysähtyminen jäähdyttämällä).
5. Shuntien asettaminen (ompeluastiat).
6. Ilmasolbolin ehkäisy.
7. Sydäntoiminnan palauttaminen.
8. Leikkauksen sulkeminen ja perikardiontelon tyhjennys.

Tarkista sitten anastomoosin toiminta käyttämällä erityisiä tekniikoita. Joskus tehdään minimaalisesti invasiivinen leikkaus ilman AIC: n kytkemistä. Se suoritetaan työstettävällä sydämellä, se kohtaa pienemmän riskin komplikaatioista ja lyhentää toipumisaikaa. Tällainen interventio vaatii kuitenkin kirurgin erittäin korkeaa pätevyyttä.

Lisätietoa AKSH: n suorittamistekniikasta on video alla olevassa kappaleessa.

Varhainen jälkeinen jakso

Leikkauksen jälkeen potilas sijaitsee intensiivihoidossa useiden päivien ajan. Tarkkaile tänä aikana elintärkeitä indikaattoreita, käsittele saumat antiseptisillä liuoksilla, pestään viemäriin. Joka päivä he suorittavat verikokeen, tallentavat sydänkirjan, mittaavat kehon lämpötilaa. Aluksi luonnollinen ilmiö - lievä kuume ja yskä. Kun potilaan hengityslaite on poistettu käytöstä, hengityksen voimistelua opetetaan poistamaan tehokkaasti nestettä keuhkoista ja estämään kongestiivinen keuhkokuume. Samalla tarkoituksella potilas käännetään usein sivulle ja useita kertoja otetaan röntgensäteitä. Potilas saa tarvittavan lääkityksen.

Jos tila on vakaa eikä mikään uhkaa potilaan elämää, hän siirtyy yleiseen seurakuntaan, jota seurataan edelleen ja palautetaan sydämen ohitusleikkauksen jälkeen. Laajenna asteittain moottoritilaa alkaen kävelystä sängyn lähellä käytävää pitkin. Käsitellyt alueet postoperatiivisissa haavoissa. Potilas käyttää joustavia sukkia vähentääkseen jalkojen turvotusta. Irrota saumat rinnasta ennen purkausta. Sairaalassaoloaika vaihtelee viikon sisällä tai pidempään.

kuntoutus

Toipuminen leikkauksen jälkeen on joukko toimia, joilla pyritään palaamaan jokapäiväiseen elämään, riittävän fyysisen rasituksen ja ammatillisen toiminnan avulla.

Koko ajanjakso on jaettu useisiin vaiheisiin:

1. Kiinteä aika on tarkoitettu moottoritilan laajentamiseen. Potilaan annetaan istua alas, seistä, kävellä seurakunnan ympäri jne. Lisäämällä sydämen taakkaa joka päivä henkilöstön tiukassa valvonnassa.
2. Pitkä havainto. Kardiologisesta keskuksesta poistumisen jälkeen elpyminen jatkuu sydänalusten ohittamisen jälkeen kotona. Potilas sijaitsee yleensä sairauslistalla ylikuormituksen ja vilustumisen välttämiseksi. Takaisin töihin voi olla aikaisintaan kuusi viikkoa purkauksen jälkeen (termi asetettu erikseen). Kuljettaja tai rakennusmestari laajennetaan yleensä kolmeen kuukauteen. Potilaan tulee käydä paikallisessa lääkärissä ja kardiologissa 3, 6 ja 12 kuukautta interventiosta. Jokaisen vierailun aikana hänelle annetaan EKG, määritetään lipidien biokemiallinen spektri, täydellinen verenkuva ja tarvittaessa rintakehän röntgenkuva. Kuntoutusprosessin perusperiaate tässä vaiheessa on muuttaa elämäntapaa. Käsite merkitsee täyttä unta (vähintään 7 tuntia), usein jaettuja aterioita, joissa on pakollista sisällyttämistä monityydyttymättömien rasvahappojen ruokavalioon, tupakoinnin lopettamista ja alkoholin väärinkäyttöä, riittävää fyysistä aktiivisuutta, normaalin ruumiinpainon säilyttämistä (vyötärön ympärysmitta naisilla)

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen leikkaus: elämä ennen ja jälkeen

Sydämen ohitusleikkaus on sepelvaltimotauti. Kun ateroskleroottisten plakkien muodostuminen valtimoihin, jotka toimittavat verta sydämeen, supistuu (stenoosi), se uhkaa potilasta vakavimmilla seurauksilla. Tosiasia on, että jos sydänlihaksen tarjonta on häiriintynyt, sydänlihas lopettaa saamasta riittävästi verta normaaliin toimintaan, ja tämä johtaa lopulta sen heikentymiseen ja vahingoittumiseen. Fyysisen aktiivisuuden aikana potilaalla on kipua rinnassa (angina). Lisäksi veren tarjonnan puuttuessa voi esiintyä sydänlihaksen alueen kuolemaa - sydäninfarkti.

Kaikista sydänsairaudista iskeeminen sydänsairaus (CHD) on yleisin patologia. Tämä on numero yksi tappaja, joka ei kannata miehiä tai naisia. Sydämen vajaatoiminta sydänlihaksen sepelvaltimoiden tukkeutumisen seurauksena johtaa sydänkohtaukseen, joka aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jopa kuoleman... Useimmiten tauti esiintyy 50 vuoden kuluttua ja vaikuttaa pääasiassa miehiin.

Sydämen sepelvaltimotaudin, sydänkohtauksen ehkäisemiseksi ja sen vaikutusten poistamiseksi, jos konservatiivisen hoidon avulla ei saavutettu positiivista vaikutusta, potilaille määrätään sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG).

AKSH voidaan suorittaa yksittäisillä tai monilla arterien leesioilla. Sen olemus perustuu siihen, että niissä valtimoissa, joissa veren virtaus on häiriintynyt, syntyy uusia työtapoja - shunteja. Tämä tapahtuu terveiden alusten avulla, jotka kiinnittyvät sepelvaltimoihin. Toimenpiteen seurauksena verenkierto voi seurata stenoosin tai tukkeutumispaikan ympärillä.

Näin ollen CABG: n tavoitteena on normalisoida veren virtaus ja saada aikaan täydellinen verenkierto sydänlihakselle.

Miten valmistautua vaihtoon?

Potilaan positiivinen asenne kirurgisen hoidon onnistuneeseen lopputulokseen on ensiarvoisen tärkeää - ei vähempää kuin kirurgisen tiimin ammattitaito.

Tämä ei tarkoita sitä, että tämä toiminta on vaarallisempaa kuin muut kirurgiset toimenpiteet, mutta se edellyttää myös huolellista alustavaa valmistelua. Kuten ennen sydänleikkausta, potilas lähetetään täydelliseen tutkimukseen, ennen kuin suoritetaan sydämen ohitus. Lisäksi tässä tapauksessa tarvitaan laboratoriokokeita ja tutkimuksia, EKG, ultraääni, yleisen tilan arviointi, hänen on suoritettava sepelvaltimoiden angiografia (angiografia). Tämä on lääketieteellinen menettely sydänlihaksen ruokkivan valtimoiden tilan määrittämiseksi, jotta voidaan tunnistaa kapenevuuden aste ja tarkka paikka, jossa plakki muodostui. Tutkimus suoritetaan röntgenlaitteiden avulla ja se koostuu säteilyvahvan aineen syöttämisestä astioihin.

Osa tarvittavista tutkimuksista tehdään avohoidossa, ja jotkut - pysyvästi. Sairaalassa, jossa potilas yleensä menee nukkumaan viikkoa ennen leikkausta, alkaa myös valmistelun valmistelu. Yksi tärkeimmistä valmistusvaiheista on erityisen hengitysmenetelmän hallitseminen, joka on potilaalle hyödyllinen myöhemmin.

Miten CASH?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on luoda ylimääräinen kiertävä aortasta valtimoon shuntin avulla, jonka avulla voit ohittaa alueen, jossa tukos on tapahtunut, ja palauttaa veren virtaus sydämeen. Rintakehän valtimosta tulee usein shuntti. Ainutlaatuisten ominaisuuksiensa ansiosta sillä on suuri vastus ateroskleroosille ja kestävyydelle. Voidaan kuitenkin käyttää suurta sapenisen laskimon ja säteittäistä valtimoa.

AKSH voi olla yksittäinen, kaksinkertainen, kolminkertainen jne. Eli jos kapeneminen tapahtui useissa sepelvaltimoaluksissa, aseta niin monta shuntia kuin on tarpeen. Mutta niiden lukumäärä ei aina riipu potilaan tilasta. Esimerkiksi vakavan asteen iskeemisen sairauden tapauksessa tarvitaan vain yksi shuntti, ja vähemmän vakava IHD vaatii päinvastoin kaksinkertaista tai jopa kolminkertaista ohitusleikkausta.

On olemassa useita vaihtoehtoisia menetelmiä sydämen verenkierron parantamiseksi, kun valtimot supistuvat:

1. Lääkehoito (esimerkiksi beetasalpaajat, statiinit);
2. Sepelvaltimoiden angioplastia on ei-kirurginen hoitomenetelmä, kun erityinen ilmapallo tuodaan supistamispaikkaan, joka avattaessa avaa kapenevan kanavan;
3. Stenting - metalliputki työnnetään vaurioituneeseen astiaan, mikä lisää sen lumenia. Menetelmän valinta riippuu sepelvaltimoiden tilasta. Mutta joissakin tapauksissa on osoitettu yksinomaan AKSH.

Operaatio suoritetaan yleisanestesiassa, jossa on avoin sydän, sen kesto riippuu monimutkaisuudesta ja voi kestää kolmesta kuuteen tuntiin. Kirurginen joukkue suorittaa yleensä vain yhden tällaisen toimenpiteen päivässä.

On 3 tyyppiä sepelvaltimon ohitusleikkausta:

• Laitteen IR-liitännällä (keinotekoinen verenkierto). Tässä tapauksessa potilaan sydän pysähtyy.
• Ilman IC: tä työ-sydämessä - tämä menetelmä vähentää komplikaatioiden riskiä, ​​vähentää toiminnan kestoa ja antaa potilaalle mahdollisuuden elpyä nopeammin, mutta vaatii kirurgilta paljon kokemusta.
• Suhteellisen uusi tekniikka - minimaalisesti invasiivinen pääsy IR: n kanssa tai ilman sitä. Edut: vähemmän verenhukkaa; vähentää tarttuvien komplikaatioiden määrää; ajan lyhentäminen sairaalassa 5–10 päivään; nopeampi elpyminen.

Kaikissa sydänleikkauksissa liittyy tietty komplikaatioiden riski. Hyvin kehittyneiden johtamistekniikoiden, modernien laitteiden ja laajan käytännön sovelluksen ansiosta AKSH: lla on erittäin korkeat positiiviset tulokset. Ennuste riippuu kuitenkin aina taudin yksilöllisistä ominaisuuksista ja vain asiantuntija voi tehdä sen.

Video: sydämen ohitusprosessin animaatio (eng)

Leikkauksen jälkeen

CABG: n suorittamisen jälkeen potilas sijaitsee yleensä tehohoidossa, jossa sydänlihaksen ja keuhkojen aktiivisuuden ensisijainen elpyminen alkaa. Tämä aika voi kestää jopa kymmenen päivää. On välttämätöntä, että tällä hetkellä toimiva hengitti kunnolla. Kuntoutuksen osalta ensisijainen kuntoutus suoritetaan edelleen sairaalassa, ja lisätoimia jatketaan kuntoutuskeskuksessa.

Saumat rinnassa ja paikassa, jossa he ottivat materiaalin suntille, pestiin antiseptikoilla saastumisen ja huurteen välttämiseksi. Ne poistetaan, jos haavat paranevat onnistuneesti seitsemäntenä päivänä. Haavojen paikoissa on palava tunne ja jopa kipu, mutta sen jälkeen se kulkee. 1-2 viikon kuluttua, kun ihon haavat paranevat, potilas saa suihkun.

Sternum-luu paranee pidempään - jopa neljä ja joskus kuusi kuukautta. Tämän prosessin nopeuttamiseksi rintalastan on tarjottava lepoa. Tämä auttaa tätä rintakehää varten. Ensimmäisten 4–7 viikon aikana, jotta vältytään laskimoon ja estetään tromboosi, on käytettävä erityisiä elastisia sukkia, ja sinun pitäisi myös välttää raskasta fyysistä rasitusta tällä hetkellä.

Leikkauksen aikana tapahtuneen verenhukan vuoksi potilaalla voi olla anemiaa, mutta se ei vaadi erityistä hoitoa. Tarpeeksi seuraa ruokavaliota, joka sisältää runsaasti rautaa sisältäviä elintarvikkeita, ja kuukauden kuluttua hemoglobiini palaa normaaliksi.

CABG: n jälkeen potilaan on pyrittävä palauttamaan normaali hengitys sekä välttämään keuhkokuume. Aluksi hän tarvitsee hengitysharjoituksia, joita hänet opetettiin ennen toimintaa.

On tärkeää! Älä pelkää yskää AKSH: n jälkeen: yskä on tärkeä osa kuntoutusta. Yskimisen helpottamiseksi voit painaa palloa tai kämmenet rintaan. Nopeuttaa kehon asennon usein tapahtuvien muutosten paranemisprosessia. Lääkärit selittävät yleensä, milloin ja miten kääntyä ja makaavat heidän puolellaan.

Kuntoutuksen jatkaminen muuttuu fyysisen aktiivisuuden asteittaiseksi kasvuksi. Leikkauksen jälkeen potilas ei enää kärsi anginahyökkäyksistä, ja hänelle on määrätty tarvittava hoito. Aluksi tämä kulkee pitkin sairaalakäytäviä lyhyille matkoille (enintään 1 km päivässä), sitten kuormat vähitellen lisääntyvät, ja jonkin ajan kuluttua useimmat moottorimoodin rajoitukset nostetaan.

Kun potilas poistetaan klinikalta lopulliseen talteenottoon, on toivottavaa, että hän lähetetään sairaalaan. Kuukauden tai kahden jälkeen potilas voi jo palata työhön.

Kahden tai kolmen kuukauden kuluttua purkamisesta voidaan suorittaa stressitesti, jonka avulla voit arvioida uusien polkujen läpinäkyvyyttä sekä nähdä, kuinka hyvin sydän on varustettu hapella. Jos kipua ja EKG: tä ei muuteta testin aikana, elpyminen katsotaan onnistuneeksi.

CABG: n mahdolliset komplikaatiot

Sydämen ohituksen jälkeen ilmenevät komplikaatiot ovat melko harvinaisia, ja yleensä ne liittyvät tulehdukseen tai turvotukseen. Vielä harvemmin verenvuoto haavasta avautuu. Tulehdusprosesseihin voi liittyä kuume, heikkous, rintakipu, nivelet ja sydämen rytmihäiriöt. Harvoissa tapauksissa on mahdollista saada verenvuotoa ja tarttuvia komplikaatioita. Tulehdus voi liittyä autoimmuunireaktioon - immuunijärjestelmä voi reagoida omiin kudoksiin.

CABG: n harvinaiset komplikaatiot:

1. Rintalastan ei-fuusio (epätäydellinen fuusio);
2. aivohalvaus;
3. Sydäninfarkti;
4. verisuonitukos;
5. Keloidiarvot;
6. Muistin menetys;
7. Munuaisten vajaatoiminta;
8. Krooninen kipu alueella, jossa toiminta suoritettiin;
9. Postperfuusio-oireyhtymä.

Onneksi tämä tapahtuu melko harvoin, ja tällaisten komplikaatioiden riski riippuu potilaan tilasta ennen leikkausta. Mahdollisten riskien vähentämiseksi kirurgi arvioi ennen CABG: n suorittamista välttämättä kaikkia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti toiminnan kulkuun tai aiheuttaa sepelvaltimon ohitusleikkauksen komplikaatioita. Riskitekijöitä ovat:

Lisäksi, jos potilas ei noudata hoitavan lääkärin suosituksia tai lakkaa suorittamasta määrättyjä lääkehoitoja, suosituksia ravitsemuksesta, liikunnasta jne. Toipumisjakson aikana, uusi plakki voi toistaa ja estää säiliön uudelleen (restenoosi). Yleensä tällaisissa tapauksissa he kieltäytyvät suorittamasta toista toimenpidettä, mutta ne voivat suorittaa uusien kapeampien stentin.

Varoitus! Leikkauksen jälkeen on noudatettava tiettyä ruokavaliota: vähennettävä rasvojen, suolan, sokerin kulutusta. Muussa tapauksessa on suuri riski, että tauti palaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tulokset

Uuden osuuden luominen aluksen prosessiin muuttaa kvalitatiivisesti potilaan tilaa. Koska sydänlihaksen verenvirtaus normalisoituu, hänen elämänsä sydämen ohituksen jälkeen muuttuu paremmaksi:

1. Angina-hyökkäykset häviävät;
2. Vähentynyt sydänkohtauksen riski;
3. Parempi fyysinen kunto;
4. Työkyky on palautettu;
5. Lisää fyysisen aktiivisuuden turvallista määrää;
6. Äkillisen kuoleman vaara vähenee ja elinajanodote kasvaa;
7. Lääkkeiden tarve vähenee vain ennaltaehkäisevään vähimmäismäärään.

Yhdessä sanassa CABG: n jälkeen terveiden ihmisten normaali elämä saa sairaan henkilön käyttöön. Kardioklinisten potilaiden arviot vahvistavat, että ohitusleikkaus palauttaa ne täyteen elämään.

Tilastojen mukaan lähes kaikki häiriöt häviävät 50–70%: ssa potilaista leikkauksen jälkeen, 10–30%: ssa potilaiden tila paranee merkittävästi. Uusia verisuonten tukkeumia ei tapahdu 85%: ssa käytetystä.

Tietenkin jokainen potilas, joka päättää suorittaa tämän toimenpiteen, koskee ensisijaisesti kysymystä siitä, kuinka paljon he elävät sydämen ohitusleikkauksen jälkeen. Tämä on melko monimutkainen kysymys, eikä mikään lääkäri saa vapaasti taata tiettyä termiä. Ennuste riippuu monista tekijöistä: potilaan yleisestä terveydestä, hänen elämäntapastaan, ikästään, huonojen tottumusten läsnäolosta jne. Voidaan sanoa: shuntti palvelee yleensä noin 10 vuotta, ja nuoremmilla potilailla sen käyttöikä voi olla pidempi. Sitten suoritetaan toinen toimenpide.

On tärkeää! AKSH: n jälkeen on välttämätöntä luopua niin huonosta tavasta kuin tupakointi. Operatiivisen potilaan CHD-tuoton riski kasvaa monta kertaa, jos se jatkaa "savuttamista" savukkeissa. Toimenpiteen jälkeen potilaalla on vain yksi tapa - unohtaa tupakoinnin ikuisesti!

Kuka näytetään operaatiosta?

Jos perkutaanista interventiota ei voida suorittaa, angioplastia tai stentti ei onnistunut, sitten CABG on osoitettu. Tärkeimmät käyttöaiheet sepelvaltimon ohitusleikkaukseen:

• Osan sepelvaltimoiden osittain tai kokonaan;
• Vasemman valtimon lumenin kaventuminen.

Päätös toiminnasta tehdään kussakin tapauksessa erikseen ottaen huomioon vahingon laajuus, potilaan tila, riskit jne.

Kuinka paljon sydämen ohitus maksaa?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on moderni tapa palauttaa veren virtaus sydänlihakseen. Tämä toimenpide on varsin huipputeknologia, joten sen hinta on melko korkea. Kuinka paljon toimenpide maksaa, riippuu sen monimutkaisuudesta, shuntien määrästä; potilaan nykyinen tila, mukavuus, jota hän haluaa saada leikkauksen jälkeen. Toinen tekijä, joka määrittää toiminnan kustannukset, on klinikan taso - ohitusleikkaus voidaan suorittaa tavanomaisessa kardiologisessa sairaalassa tai erikoistuneessa yksityisklinikassa. Esimerkiksi Moskovassa kustannukset vaihtelevat 150-500 tuhannen ruplaan, Saksan ja Israelin klinikoissa - keskimäärin 0,8–1,5 miljoonaa ruplaa.

Riippumaton potilasarviointi

Vadim, Astrakhan: ”Kun sepelvaltimoiden angiografia on tullut lääkärin sanojen mukaan, tajusin, etten pitäisi enää yli kuukauden - luonnollisesti, kun minulle tarjottiin CABG: tä, en edes ajatellut tehdä sitä vai ei. Operaatio toteutettiin heinäkuussa, ja jos ennen sitä en voinut tehdä ilman nitrospraasia ollenkaan, olin sen jälkeen koskaan käyttänyt sitä. Kiitos sydänkeskuksen ja kirurgin tiimille! ”

Alexandra, Moskova: ”Toimenpiteen jälkeen toipuminen kesti jonkin aikaa - tämä ei tapahdu heti. En voi sanoa, että oli hyvin voimakasta kipua, mutta minulle määrättiin paljon antibiootteja. Aluksi oli vaikea hengittää, varsinkin yöllä, minun piti nukkua puoli istuntoa. Kuukausi oli heikko, mutta hän pakotti itsensä vauhtiin, sitten se tuli paremmin ja paremmin. Tärkein asia, joka stimuloi, että rintalastan takana oleva kipu katosi välittömästi. "

Ekaterina, Jekaterinburg: ”Vuonna 2008 CABG tehtiin ilmaiseksi, sillä se julistettiin sydämen vuodeksi. Lokakuussa isäni (hän ​​oli sitten 63-vuotias) toimi. Hän siirsi hänet hyvin, vietti kaksi viikkoa sairaalassa, sitten hänet lähetettiin sanatorioon kolme viikkoa. Muistin, että hän oli pakko puhaltaa palloa niin, että hänen keuhkot toimivat normaalisti. Tähän asti hän tuntee olonsa hyvin, ja verrattuna siihen, mikä oli ennen operaatiota, hän on erinomainen. ”

Igor, Yaroslavl: ”Minulle annettiin AKSH syyskuussa 2011. He tekivät sen työ-sydämessä, laittoivat kaksi shuntilaivaa päälle, eikä sydäntä tarvinnut kääntää. Kaikki meni hyvin, sydämessäni ei ollut kipua, aluksi rintalastan ached hieman. Voin sanoa, että useita vuosia on kulunut, ja minusta tuntuu samalta kuin terveet. Totta, minun piti lopettaa tupakointi.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus on operaatio, joka on usein potilaan kannalta elintärkeä, joissakin tapauksissa vain kirurginen interventio voi pidentää elämää. Siksi, vaikka sepelvaltimon ohitusleikkauksen hinta on melko korkea, sitä ei voida verrata korvaamattomaan ihmisen elämään. Ajoissa tehty operaatio auttaa estämään sydänkohtaus ja sen seuraukset ja palaamaan täysimittaiseen elämään. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että shuntin jälkeen voit jälleen nauttia ylimääräisestä. Päinvastoin, sinun täytyy harkita uudelleen elämäntapaa - pitää ruokavalio, siirtyä enemmän ja unohtaa pahat tavat ikuisesti.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen kurssi

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on toimenpide, joka voi auttaa palauttamaan veren virtauksen sepelvaltimoihin luomalla verenkierron.

Sydämen sepelvaltimot ovat vastuussa sydänlihakseen. Iskeemisen sydänsairauden aikana niiden stenoosi kehittyy. Tämän patologisen prosessin perusta on astian seinämän ateroskleroottinen vaurio, jossa rasvamassan laskeutuminen ja endoteelisairaus ovat. Tämän seurauksena sepelvaltimot, kuten myös niitä kutsutaan, ovat kapeita. Happea ei syötetä riittävästi sydänlihakseen ja hypoksia kehittyy. Tällaisissa tilanteissa potilaalla kehittyy angina tai jopa sydäninfarkti. Sepelvaltimoiden angiografia on tässä tapauksessa diagnostinen testi, jonka aikana sepelvaltimon paikka supistuu. Lisäksi suoritettiin elektrokardiografia stressitestillä, verikokeilla.

Tällaista tilaa voidaan hoitaa sekä konservatiivisten menetelmien (lääkehoito) että operatiivisten menetelmien avulla. Yleisimmin käytetyt kirurgiset toimenpiteet ovat: sepelvaltimon ohitusleikkaus, ilmapallo-angioplastia, sepelvaltimon stentointi. Tutustu sepelvaltimon ohitusleikkauksen menettelyyn.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus - Laji

Elinsiirtoalukset voidaan siirtää elimistön eri alueilta:

Reiden - autovenisen sepelvaltimon ohituksen sapenoidisesta laskimosta; Radiaalisen valtimon - autoarteriaalisen sepelvaltimon ohitusleikkauksesta; Sisäisestä rintakehän valtimosta - mamma sepelvaltimon ohitus.

Toimintatekniikasta riippuen suoritetaan sepelvaltimon ohitusleikkaus:

Yhdessä kardiopulmonaalisen ohituksen käytön kanssa - useammin samanaikaisen sydänpatologian kanssa, kun tehdään sepelvaltimon ohitusleikkauksen lisäksi esimerkiksi synnynnäinen sydänsairaus; Ilman sydän-keuhkolaitetta - tässä tapauksessa käytetään erityisiä stabilointiaineita käytön aikana; Endoskooppiset toimenpiteet suoritetaan käyttäen minimaalisia viiltoja.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus - Käyttökurssi

Kun sepelvaltimo supistuu, on mahdollista luoda uusi kiertotapa verenkiertoa varten. Tässä tapauksessa veri leviää menestyksekkäästi ja ravitsee sydänlihaa. Toiminta suoritetaan yleisanestesiassa ja kestää 3-4 tuntia.

Näytteenotto suoritetaan verisuonten autografteilla. Sappeenisen laskimon osat, sisäinen rintakehä tai radiaalinen valtimo otetaan käyttäen endoskooppista tekniikkaa käyttäen minimaalisia viiltoja. Valinta kuuluu näille valtimoille, koska niiden topografinen sijainti on edullinen resektiota varten, verenkiertohäiriöiden puuttuminen tämän menettelyn jälkeen ja niiden ateroskleroottisten vaurioiden harvinaisuus. Tällä hetkellä etu annetaan valtimoiden siirtoihin niiden kestävyyden ja seinän lujuuden vuoksi. Lisäksi alaraajojen laskimot eivät aina ole käytettävissä keräilykäyttöön johtuen suonikohjujen suuresta esiintyvyydestä, mikä tekee niistä sopimattomia näihin tarkoituksiin.

Tyypillinen sepelvaltimon ohitusleikkauksen operatiivinen lähestymistapa on keski-sternotomia, kun viilto kulkee rintalastan pitkittäistä keskiviivaa pitkin. Menettelyä varten on välttämätöntä ”sulkea” sydän, keuhko-kone tai sydän-keuhkolaite on kytketty. Se vastaa nimensä mukaisesti koko leikkauksen aikana verenkiertoa potilaan kehon läpi, puhdistamalla sen jätetuotteista ja lämmittämällä sen ruumiinlämpötilaan.

Nykyaikainen tekniikka ja Israelin kirurgien taito mahdollistavat sydämen sepelvaltimon ohitusleikkauksen tekemisen mini-invasiivisen pääsyn avulla. Tällöin kirurginen interventio suoritetaan välikappaleen läpi käyttämällä laajenninta. Tämä pääsy on epäilemättä hyödyllisempi, koska se ei loukkaa luiden anatomista koskemattomuutta ja lyhentää merkittävästi kuntoutusjaksoa. Tämä on mahdollista laitteilla, jotka vähentävät sydänseinän värähtelyjä manipulointihetkellä. Tämä toimintatapa sallii sinun välttää komplikaatioita, jotka liittyvät sydän-keuhkolaitteen käyttöön, esimerkiksi verihyytymien ja mikrotrombien muodostumiseen.

Toimenpiteen aikana valmistetun transplantaatin toinen pää on ommeltu aortan seinämään, toinen päihitetyn sepelvaltimon seinämään kapenevan kohdan alapuolelle. Patologisen prosessin paikan paikallistamisen selventämiseksi sepelvaltimoiden angiografia voidaan suorittaa intraoperatiivisesti. On sanottava, että operaation aikana useat sepelvaltimot voidaan ohittaa kerralla, riippuen patologisen prosessin aiheuttamien alusten määrästä. Nyt kun verenkierto sydäntä syöttävissä astioissa on palautettu, haava ommellaan ja potilas lähetetään päiväksi tehohoitoyksikköön ja tehohoitoon.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus - kuntoutusjakso

Koronaarisen valtimon ohitusleikkauksen läpikäyneiden potilaiden postoperatiivisen kuntoutuksen perusta on mitattu. Fysioterapia, kävely, helppo lenkkeily, uinti luovat kuormitusta sydänlihakselle, mikä on välttämätöntä koulutuksen ja työkyvyn palauttamisen kannalta. Kaikki fyysinen aktiivisuus on kuitenkin tehtävä lääkärin kanssa ja verenpaineen, sykkeen ja muiden sydän- ja verisuonitulosten jatkuvaa seurantaa. Yhtä tärkeää on asianmukaisen ruokavalion ja terveellisen elämäntavan järjestäminen, kun pahat tavat hylätään, jotta tauti ei toistuisi.

Sydän- ja verisuonitaudit ovat planeetan kuolleisuuden kannalta poikkeuksetta kolmen parhaan joukossa. Käsittele sydänsairaus ammattilaisten kanssa!

Huomioi kaikki lomakekentät. Muuten emme saa tietojasi. Vaihtoehtoisesti voit käyttää [email protected]

Tästä artikkelista opit: mikä on sepelvaltimon ohitusleikkaus, täydelliset tiedot siitä, mitä henkilö joutuu kohtaamaan tällaisella interventiolla, sekä miten saavuttaa tällaisen hoidon positiivinen positiivinen tulos.

Mahdolliset käyttöaiheet Mahdolliset vasta-aiheet Käyttöönoton valmistelu, sairaalahoito, miten toiminta tapahtuu, Elämä jälkikäteen.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksella tarkoitetaan kirurgista toimintaa sydämen ateroskleroottisilla astioilla (sepelvaltimoilla), jonka tarkoituksena on palauttaa niiden läpikuultavuus ja verenkierto luomalla keinotekoisia astioita, jotka ohittavat kapenevia osia, säröinä aortan ja sepelvaltimon terveen osan välillä.

Tämän toimenpiteen suorittavat sydänkirurgit. Se on kuitenkin vaikeaa, mutta nykyaikaisten laitteiden ja asiantuntijoiden kehittyneiden operatiivisten laitteiden ansiosta se suoritetaan onnistuneesti kaikissa sydänleikkausklinikoissa.

Toiminnan ydin ja sen tyypit

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen olemus ja merkitys on uusien, kehän verisuonten kulkureittien luominen sydänlihaksen (sydänlihaksen) verenkierron palauttamiseksi.

Tämä tarve syntyy iskeemisen sydänsairauden kroonisissa muodoissa, joissa ateroskleroottiset plakit kerrostuvat sepelvaltimoiden luumeniin. Tämä aiheuttaa joko supistumisen tai täydellisen tukkeutumisen, mikä häiritsee sydänlihaksen verenkiertoa ja aiheuttaa iskemiaa (hapen nälkää). Jos verenkiertoa ei palauteta ajoissa, se uhkaa voimakasta potilaiden työkyvyn laskua sydämen kipua käytettäessä minkä tahansa harjoituksen aikana, sekä suurta sydänkohtauksen (sydänalueen nekroosin) riskiä ja potilaan kuolemaa.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkauksen avulla on mahdollista ratkaista täysin sydänvaltimoiden supistumisen aiheuttaman iskeemisen sairauden verenkiertohäiriön ongelma.

Toimenpiteen aikana luodaan uusia verisuoniviestejä - shunteja, jotka korvaavat maksukyvyttömät valtimot. Tällaisina shunteina käytetään joko fragmentteja (n. 5–10 cm) kyynärvarren valtimoista tai reiden pinnallisista suonista, jos ne eivät vaikuta suonikohjuissa. Tällaisen shuntproteesin yksi pää on ommeltu omissa kudoksissa aorttiin ja toinen sepelvaltimoon sen supistumisen alapuolelle. Siten veri voi virrata esteettömästi sydänlihakseen. Päällekkäisten shuntien lukumäärä yhden operaation aikana - yhdestä kolmeen, joka riippuu siitä, kuinka monta sydänvaltimoa ateroskleroosi vaikuttaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tyypit

Interventiovaiheet

Kirurgisten toimenpiteiden onnistuminen riippuu kaikkien vaatimusten noudattamisesta ja kunkin peräkkäisen jakson oikeasta toteutuksesta: preoperatiivinen, operatiivinen ja postoperatiivinen. Ottaen huomioon, että sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta liittyy manipulointiin suoraan sydämeen, täällä ei ole lainkaan pikkuhiljaa. Jopa kirurgin mieluiten suorittama toimenpide voi olla tuomittu epäonnistumaan sekundääristen valmistusohjeiden laiminlyönnin tai postoperatiivisen ajan vuoksi.

Taulukossa esitetään yleinen algoritmi ja polku, jonka jokainen potilas joutuu sepelvaltimon ohitusleikkauksen aikana.

Milloin shuntti on ilmoitettu

Sepelvaltimon ohitusleikkaus ei ole ainoa sepelvaltimotautien kirurginen hoito. On olemassa vaihtoehtoinen menetelmä - endovaskulaarinen leikkaus. Vaikka potilaat sietävät sitä helpommin, se on vielä vähemmän radikaali eikä salli ongelman ratkaisemista kaikissa tapauksissa.

Tärkein sepelvaltimon ohitusleikkauksen oire on sepelvaltimotauti, jolla on vaikea ja moninkertainen sydämen valtimoiden supistuminen:

vakaa angina pectoris, jossa on 3-4 funktionaalista luokkaa, sekä sen epävakaa muoto, kestävä lääketieteelliseen hoitoon ihmisillä, joilla ei ole vakavia samanaikaisia ​​sairauksia; epäonnistuneet iskeemisen sairauden endovaskulaarisen hoidon yritykset; vasemman sepelvaltimon päällekkäisyys yli puolella (50%); sydämen valtimoiden moninkertaistuminen (yli 70%); eturauhasen välisen valtimon selvä supistuminen keskushermoston purkautumispaikassa yhdistettynä sepelvaltimoiden ateroskleroosin ilmenemismuotoon.

Mahdolliset vasta-aiheet

Niistä potilaista, jotka tarvitsevat sepelvaltimon ohitussiirtoa, on myös niitä, joille sitä ei voida suorittaa:

kaikkien sepelvaltimoiden, jotka vaikuttavat niiden päätyosiin, yleinen moninkertaistuminen; voimakas sydänlihaksen supistumiskyvyn heikkeneminen massiivisen sydänkohtauksen jälkeisen cicatricial degeneraation seurauksena; sydämen vajaatoiminta; vakavia samanaikaisia ​​keuhkojen, maksan, munuaisten, laajamittaisen aivohalvauksen, pahanlaatuisten kasvainten esiintymistä missä tahansa iässä.

Vanhempi ikä ei ole vasta-aihe sepelvaltimon ohitusleikkaukselle, jos potilaan yleinen tila on tyydyttävä.

Valmistelu leikkaukseen

Selvitetyt potilaat, joilla on vakiintunut diagnoosi ja oireet sepelvaltimon ohitusleikkaukselle, valitsevat klinikan, jossa operaatio suoritetaan, sekä operatiivinen sydänkirurgi, ensin neuvotella hänen kanssaan, päättää sairaalahoidon päivämäärä.

Pakolliset tutkimukset

Jokaisen potilaan, jonka on suoritettava sepelvaltimon ohitusleikkaus, on tutkittava perusteellisesti. Tämä on tarpeen potilaan yleisen tilan ja taudin ominaisuuksien arvioimiseksi, riskitason määrittämiseksi ja valmistelemiseksi etukäteen mahdollisten vaikeuksien voittamiseksi ennen interventiota.

Pakollisen diagnostiikan laajuus on esitetty taulukossa:

Diagnostiset menetelmät, jotka on suoritettava ennen leikkausta

Sairaalahoito, miten toiminta on

On parasta mennä sairaalaan 3-5 päivää ennen leikkausta. Tänä aikana:

Lisätutkinto, eri diagnoosit ja asiantuntijoiden konsultoinnit suoritetaan, jos niitä tarvitaan. Potilaat kommunikoivat lääkärinsä kanssa muiden potilaiden kanssa, jotka ovat jo toipumassa. Tämä vähentää huomattavasti ahdistusta ja tunteita, luo henkilön positiiviselle ohitukselle. Tarjoaa maksimaalisen fyysisen rauhan, oppimisen oikeaan hengitykseen varhaisessa jälkikäteen.

Kirurgian päivänä

Kirurginen toimenpide alkaa aamulla. Varhain aamulla ajaminen rinnassa hiukset valmisteltavan alueen valmistamiseksi. Anestesiologi (anestesian johtava lääkäri) tutkii potilaan, mittaa kaikki elintärkeät merkit. Aamulla ei ole mitään, viimeinen ateria edellisenä iltana kevyen illallisen muodossa. Jos kaikki menee suunnitelmien mukaan, potilas kuljetetaan leikkaussaliin makaa gurneyssä.

Miten toiminta on?

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen keskimääräinen kesto on 3–6 tuntia (mitä enemmän shunteja päällekkäin ja mitä pahemmin sepelvaltimoihin vaikuttaa, sitä pidempi toiminta). Edellyttää syvää yhdistettyä anestesiaa laitteiston hengityksessä. Ohjauksen monimutkaisuudesta riippuen kysymys on ratkaistu - onko tarpeen pysäyttää potilaan sydän ja tarjota verenkiertoa keinotekoisella laitteella. Jos on vain yksi shuntti, ja toimintakirurgi on varma, että verisuonten ompeleiden käyttöönotossa ei ole ongelmia, manipulaatiot suoritetaan työ- sydämelle. Muuten turvautua keinotekoiseen verenkiertoon.

Lyhyt video, jossa kuvataan prosessia (englanniksi):

pääsy sydämeen - viilto koko rintakehän läpi rintalastan keskellä pitkittäisellä luun risteyksellä; sydämen, aortan ja sepelvaltimoiden arviointi; kokoelma verisuonten palasia, jotka toimivat shunteina - reiden tai kyynärvarren valtimoiden suuren sapenisen laskimon alueet (yleensä säteittäiset); sydänpysähdys (jos se on tarpeen) ja sydän-keuhkolaitteen liittyminen; verisuonten ompeleiden asettaminen aortan, sepelvaltimoiden ja shuntin päiden välillä; sydämen käynnistäminen ja normaalin toiminnan palauttaminen; kerrostetut nidonta koulutetut haavat rinnassa. Sydämen sepelvaltimon ohitusleikkauksen leikkaukset

Elämä mantereen jälkeen

Potilaat, joille on tehty sepelvaltimon ohitusleikkaus, ovat intensiivihoito ensimmäisten päivien ajan leikkauksen jälkeen. Siirto yleiseen osastoon suoritetaan tajunnan, hengityksen, verenkierron täydellisen palautumisen jälkeen. Varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa on tärkeää noudattaa näitä sääntöjä:

Älä liikuta liikaa, suorita asteittain ja sujuvasti kaikki lääkärin sallimat liikkeet (istu, mene sängystä, kävele). Hengityksen (kohtalaisen syvä ja sujuva hengitys) hallitsemiseksi keuhkokuumeiden ehkäisemiseksi nopeuttavat rintalastan paranemista ja palauttavat rinnan fyysisen aktiivisuuden; Jos haluat yskää - älä pidä kiinni ja älä pelkää tehdä sitä. Harvinainen kohtalainen yskä parantaa keuhkojen tilaa.

Ligaatio ja haavan paraneminen suoritetaan päivittäin. Ompeleet poistetaan päivänä 9-14. Ihon parantumisesta huolimatta luun arpi on tällä hetkellä vielä hyvin heikko. Erityiset postoperatiiviset sidokset rintakehään auttavat nopeuttamaan arpeutumista.

kuntoutus

Moottorin aktiivisuuden palauttamisen tulisi olla asteittaista: 3–4 päivästä alkaen itsenäisesti istua alas, päästä sängystä, kävellä seurakunnan sisällä ja sitten käytävän varrella. Yleensä purkautumisajankohtana potilaat saavat kävellä noin 1 km päivässä.

Vastuuvapauden jälkeen on parempi viettää 2-3 viikkoa erikoistuneessa sanatoriossa. Kuntoutuksen keskimääräinen kesto on 1,5–3 kuukautta. Tällöin, kun ei ole olemassa valituksia, EKG suoritetaan kuormituksen katkeamalla. Jos sepelvaltimotautiin liittyviä muutoksia ei löydy, potilas palaa työhön ja jokapäiväiseen elämään.

Hoitotulokset

Varhainen komplikaatioiden todennäköisyys (sydänkohtaus, aivohalvaus, tromboosi, heikentynyt paraneminen tai haavan supistuminen, kuolema jne.) On 4–6%. Ennakoi myöhäisten komplikaatioiden todennäköisyys ja potilaan elinajanodote on vaikeaa, mutta shuntien normaali normaali toiminta on 10 vuotta.

Noin 60–70% ihmisistä sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen, oireet häviävät kokonaan, ja 20–30%: ssa poikkeavuuksia pienennetään merkittävästi. Kaikkien sepelvaltimoiden toistuvan ateroskleroosin asiantuntijoiden suositusten mukaisesti voidaan välttää 85%: lla tapauksista.

(4 ääntä, keskiarvo: 5.00)

Sydämenvaltimoiden leikkaus ¦ Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tekniikka

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tarkoituksena on estää peruuttamattomien muutosten kehittyminen sydänlihassa, parantaa (jos mahdollista) sen kontraktiilisuutta ja siten parantaa elämänlaatua ja sen kestoa. Tämän kirurgisen toimenpiteen merkitys on ohitus anastomoosien (shuntien) asettaminen vaikuttavan sepelvaltimon ja aortan välille sydämen lihasalueen normaalin verenkierron palauttamiseksi.

Tällä hetkellä sisäistä rintakehää, joka poikkeaa sublavian valtimosta, sekä alaraajojen radiaalista valtimoa ja suonia, erityisesti jalkan sapenisen suonia, käytetään parhaillaan shunteina. Jos potilaalle on näyttöä, täydellinen valtimon revaskularisaatio voidaan suorittaa, kun sekä sisäisiä rintakehää, kyynärvarren säteittäistä valtimoa että jotakin mahalaukun ruokintalaitetta voidaan käyttää autotransplantaateina. Muuten, tänään kolminkertaisen, nelinkertaisen tai viidenkymmenen anastomoosin asettaminen on yhteinen lähestymistapa.

Normaali sepelvaltimon ohitusleikkaus kestää keskimäärin kolmesta neljään tuntiin ja vaatii enimmäispitoisuutta kirurgilta ja hänen tiimiltään. Pääsy sydämeen on seuraava: ensin pehmeät kudokset leikataan rinnassa keskelle, sitten rintalastan leikataan läpi - ns. Mediaaninen sternotomia suoritetaan. Verenvirtauksen vähenemiseen liittyvän vaurion minimoimiseksi interventiotoiminnan aikana suoritetaan sydänleikkaus, eli väliaikainen sydämen pysähtyminen: se jäähdytetään jääkylmällä suolavedellä ja erityinen säilöntäaineliuos ruiskutetaan sydämen valtimoihin.

Ennen sepelvaltimon ohitusleikkauksen suorittamista kardiopulmonaalinen laite on kytketty ja aortta estetään verenhukan minimoimiseksi ja kiinnittämään siihen shuntteja. Samalla aortta kiinnitetään kuusikymmentä minuuttia, ja sydän-keuhkolaite on kytketty puolitoista tuntia. Ohitusvaskulaarinen puristus sisältää implantaatiokontrollin implanttialusten sepelvaltimoiden valtimoihin stenoosin tai tukkeutumisen ulkopuolella. Suntin toinen pää on ommeltu aortalle.

Nyt yhä useammin rintakehän valtimoita käytetään ohitusvaskulaaristen anastomoosien, erityisesti vasemman sisäisen rintakehän, ohittamiseen, jotka yleensä liittyvät joko suoraan vasempaan etupuolen laskevaan valtimoon tai johonkin sen päähaaroista sulkeutumisvyöhykkeen ulkopuolella.

Valtimoiden autograftien pituus on hyvin rajallinen, joten niiden käyttö on sallittua vain sellaisten kärsineiden alueiden ohittamiseksi, jotka sijaitsevat sepelvaltimoiden alussa. Jos puhumme sisäisen rintakehän valtimon käytöstä, meidän on oltava valmiita siihen, että sepelvaltimon ohitusleikkauksen suorittaminen vie enemmän aikaa, koska valtimot on tarpeen erottaa rintakehästä. Tältä osin on todennäköistä, että jos on tarpeen toteuttaa hätätoimia, näiden alusten käyttö autograftina on hylättävä.

Toimenpiteen päätyttyä rintakehä kiinnitetään ruostumattomasta teräksestä valmistetulla johdolla, pehmytkudoksen viilto ommellaan ja keuhkoputken tyhjennysputket asennetaan jäljelle jääneen veren poistamiseksi perikardiavaruudesta.

(495) 506-61-01 - missä on parempi toimia sepelvaltimoilla

Pyyntö kliiniselle

Sydämen ohitusleikkaus on sepelvaltimotauti. Kun ateroskleroottisten plakkien muodostuminen valtimoihin, jotka toimittavat verta sydämeen, supistuu (stenoosi), se uhkaa potilasta vakavimmilla seurauksilla. Tosiasia on, että jos sydänlihaksen tarjonta on häiriintynyt, sydänlihas lopettaa saamasta riittävästi verta normaaliin toimintaan, ja tämä johtaa lopulta sen heikentymiseen ja vahingoittumiseen. Fyysisen aktiivisuuden aikana potilaalla on kipua rinnassa (angina). Lisäksi veren tarjonnan puuttuessa voi esiintyä sydänlihaksen alueen kuolemaa - sydäninfarkti.

Kaikista sydänsairaudista iskeeminen sydänsairaus (CHD) on yleisin patologia. Tämä on numero yksi tappaja, joka ei kannata miehiä tai naisia. Sydämen vajaatoiminta sydänlihaksen sepelvaltimoiden tukkeutumisen seurauksena johtaa sydänkohtaukseen, joka aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jopa kuoleman... Useimmiten tauti esiintyy 50 vuoden kuluttua ja vaikuttaa pääasiassa miehiin.

Sydämen sepelvaltimotaudin, sydänkohtauksen ehkäisemiseksi ja sen vaikutusten poistamiseksi, jos konservatiivisen hoidon avulla ei saavutettu positiivista vaikutusta, potilaille määrätään sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG).

AKSH voidaan suorittaa yksittäisillä tai monilla arterien leesioilla. Sen olemus perustuu siihen, että niissä valtimoissa, joissa veren virtaus on häiriintynyt, syntyy uusia työtapoja - shunteja. Tämä tapahtuu terveiden alusten avulla, jotka kiinnittyvät sepelvaltimoihin. Toimenpiteen seurauksena verenkierto voi seurata stenoosin tai tukkeutumispaikan ympärillä.

Näin ollen CABG: n tavoitteena on normalisoida veren virtaus ja saada aikaan täydellinen verenkierto sydänlihakselle.

Miten valmistautua vaihtoon?

Potilaan positiivinen asenne kirurgisen hoidon onnistuneeseen lopputulokseen on ensiarvoisen tärkeää - ei vähempää kuin kirurgisen tiimin ammattitaito.

Tämä ei tarkoita sitä, että tämä toiminta on vaarallisempaa kuin muut kirurgiset toimenpiteet, mutta se edellyttää myös huolellista alustavaa valmistelua. Kuten ennen sydänleikkausta, potilas lähetetään täydelliseen tutkimukseen, ennen kuin suoritetaan sydämen ohitus. Lisäksi tässä tapauksessa tarvitaan laboratoriokokeita ja tutkimuksia, EKG, ultraääni, yleisen tilan arviointi, hänen on suoritettava sepelvaltimoiden angiografia (angiografia). Tämä on lääketieteellinen menettely sydänlihaksen ruokkivan valtimoiden tilan määrittämiseksi, jotta voidaan tunnistaa kapenevuuden aste ja tarkka paikka, jossa plakki muodostui. Tutkimus suoritetaan röntgenlaitteiden avulla ja se koostuu säteilyvahvan aineen syöttämisestä astioihin.

Osa tarvittavista tutkimuksista tehdään avohoidossa, ja jotkut - pysyvästi. Sairaalassa, jossa potilas yleensä menee nukkumaan viikkoa ennen leikkausta, alkaa myös valmistelun valmistelu. Yksi tärkeimmistä valmistusvaiheista on erityisen hengitysmenetelmän hallitseminen, joka on potilaalle hyödyllinen myöhemmin.

Miten CASH?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on luoda ylimääräinen kiertävä aortasta valtimoon shuntin avulla, jonka avulla voit ohittaa alueen, jossa tukos on tapahtunut, ja palauttaa veren virtaus sydämeen. Rintakehän valtimosta tulee usein shuntti. Ainutlaatuisten ominaisuuksiensa ansiosta sillä on suuri vastus ateroskleroosille ja kestävyydelle. Voidaan kuitenkin käyttää suurta sapenisen laskimon ja säteittäistä valtimoa.

AKSH voi olla yksittäinen, kaksinkertainen, kolminkertainen jne. Eli jos kapeneminen tapahtui useissa sepelvaltimoaluksissa, aseta niin monta shuntia kuin on tarpeen. Mutta niiden lukumäärä ei aina riipu potilaan tilasta. Esimerkiksi vakavan asteen iskeemisen sairauden tapauksessa tarvitaan vain yksi shuntti, ja vähemmän vakava IHD vaatii päinvastoin kaksinkertaista tai jopa kolminkertaista ohitusleikkausta.

On olemassa useita vaihtoehtoisia menetelmiä sydämen verenkierron parantamiseksi, kun valtimot supistuvat:

Lääkehoito (esimerkiksi beetasalpaajat, statiinit); Sepelvaltimoiden angioplastia on ei-kirurginen hoitomenetelmä, kun erityinen ilmapallo tuodaan supistamispaikkaan, joka avattaessa avaa kapenevan kanavan; Stenting - metalliputki työnnetään vaurioituneeseen astiaan, mikä lisää sen lumenia. Menetelmän valinta riippuu sepelvaltimoiden tilasta. Mutta joissakin tapauksissa on osoitettu yksinomaan AKSH.

Operaatio suoritetaan yleisanestesiassa, jossa on avoin sydän, sen kesto riippuu monimutkaisuudesta ja voi kestää kolmesta kuuteen tuntiin. Kirurginen joukkue suorittaa yleensä vain yhden tällaisen toimenpiteen päivässä.

On 3 tyyppiä sepelvaltimon ohitusleikkausta:

Laitteen IR-liitännällä (keinotekoinen verenkierto). Tässä tapauksessa potilaan sydän pysähtyy. Ilman IC: tä työ-sydämessä - tämä menetelmä vähentää komplikaatioiden riskiä, ​​vähentää toiminnan kestoa ja antaa potilaalle mahdollisuuden elpyä nopeammin, mutta vaatii kirurgilta paljon kokemusta. Suhteellisen uusi tekniikka - minimaalisesti invasiivinen pääsy IR: n kanssa tai ilman sitä. Edut: vähemmän verenhukkaa; vähentää tarttuvien komplikaatioiden määrää; ajan lyhentäminen sairaalassa 5–10 päivään; nopeampi elpyminen.

Kaikissa sydänleikkauksissa liittyy tietty komplikaatioiden riski. Hyvin kehittyneiden johtamistekniikoiden, modernien laitteiden ja laajan käytännön sovelluksen ansiosta AKSH: lla on erittäin korkeat positiiviset tulokset. Ennuste riippuu kuitenkin aina taudin yksilöllisistä ominaisuuksista ja vain asiantuntija voi tehdä sen.

Video: sydämen ohitusprosessin animaatio (eng)

Leikkauksen jälkeen

CABG: n suorittamisen jälkeen potilas sijaitsee yleensä tehohoidossa, jossa sydänlihaksen ja keuhkojen aktiivisuuden ensisijainen elpyminen alkaa. Tämä aika voi kestää jopa kymmenen päivää. On välttämätöntä, että tällä hetkellä toimiva hengitti kunnolla. Kuntoutuksen osalta ensisijainen kuntoutus suoritetaan edelleen sairaalassa, ja lisätoimia jatketaan kuntoutuskeskuksessa.

Saumat rinnassa ja paikassa, jossa he ottivat materiaalin suntille, pestiin antiseptikoilla saastumisen ja huurteen välttämiseksi. Ne poistetaan, jos haavat paranevat onnistuneesti seitsemäntenä päivänä. Haavojen paikoissa on palava tunne ja jopa kipu, mutta sen jälkeen se kulkee. 1-2 viikon kuluttua, kun ihon haavat paranevat, potilas saa suihkun.

Sternum-luu paranee pidempään - jopa neljä ja joskus kuusi kuukautta. Tämän prosessin nopeuttamiseksi rintalastan on tarjottava lepoa. Tämä auttaa tätä rintakehää varten. Ensimmäisten 4–7 viikon aikana, jotta vältytään laskimoon ja estetään tromboosi, on käytettävä erityisiä elastisia sukkia, ja sinun pitäisi myös välttää raskasta fyysistä rasitusta tällä hetkellä.

Leikkauksen aikana tapahtuneen verenhukan vuoksi potilaalla voi olla anemiaa, mutta se ei vaadi erityistä hoitoa. Tarpeeksi seuraa ruokavaliota, joka sisältää runsaasti rautaa sisältäviä elintarvikkeita, ja kuukauden kuluttua hemoglobiini palaa normaaliksi.

CABG: n jälkeen potilaan on pyrittävä palauttamaan normaali hengitys sekä välttämään keuhkokuume. Aluksi hän tarvitsee hengitysharjoituksia, joita hänet opetettiin ennen toimintaa.

On tärkeää! Älä pelkää yskää AKSH: n jälkeen: yskä on tärkeä osa kuntoutusta. Yskimisen helpottamiseksi voit painaa palloa tai kämmenet rintaan. Nopeuttaa kehon asennon usein tapahtuvien muutosten paranemisprosessia. Lääkärit selittävät yleensä, milloin ja miten kääntyä ja makaavat heidän puolellaan.

Kuntoutuksen jatkaminen muuttuu fyysisen aktiivisuuden asteittaiseksi kasvuksi. Leikkauksen jälkeen potilas ei enää kärsi anginahyökkäyksistä, ja hänelle on määrätty tarvittava hoito. Aluksi tämä kulkee pitkin sairaalakäytäviä lyhyille matkoille (enintään 1 km päivässä), sitten kuormat vähitellen lisääntyvät, ja jonkin ajan kuluttua useimmat moottorimoodin rajoitukset nostetaan.

Kun potilas poistetaan klinikalta lopulliseen talteenottoon, on toivottavaa, että hän lähetetään sairaalaan. Kuukauden tai kahden jälkeen potilas voi jo palata työhön.

Kahden tai kolmen kuukauden kuluttua purkamisesta voidaan suorittaa stressitesti, jonka avulla voit arvioida uusien polkujen läpinäkyvyyttä sekä nähdä, kuinka hyvin sydän on varustettu hapella. Jos kipua ja EKG: tä ei muuteta testin aikana, elpyminen katsotaan onnistuneeksi.

CABG: n mahdolliset komplikaatiot

Sydämen ohituksen jälkeen ilmenevät komplikaatiot ovat melko harvinaisia, ja yleensä ne liittyvät tulehdukseen tai turvotukseen. Vielä harvemmin verenvuoto haavasta avautuu. Tulehdusprosesseihin voi liittyä kuume, heikkous, rintakipu, nivelet ja sydämen rytmihäiriöt. Harvoissa tapauksissa on mahdollista saada verenvuotoa ja tarttuvia komplikaatioita. Tulehdus voi liittyä autoimmuunireaktioon - immuunijärjestelmä voi reagoida omiin kudoksiin.

CABG: n harvinaiset komplikaatiot:

Rintalastan ei-fuusio (epätäydellinen fuusio); aivohalvaus; Sydäninfarkti; verisuonitukos; Keloidiarvot; Muistin menetys; Munuaisten vajaatoiminta; Krooninen kipu alueella, jossa toiminta suoritettiin; Postperfuusio-oireyhtymä.

Onneksi tämä tapahtuu melko harvoin, ja tällaisten komplikaatioiden riski riippuu potilaan tilasta ennen leikkausta. Mahdollisten riskien vähentämiseksi kirurgi arvioi ennen CABG: n suorittamista välttämättä kaikkia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti toiminnan kulkuun tai aiheuttaa sepelvaltimon ohitusleikkauksen komplikaatioita. Riskitekijöitä ovat:

tupakointi; liikunnan puute; lihavuus; Munuaisten vajaatoiminta; Korkea paine; Korkeampi kolesteroli; Diabetes.

Lisäksi, jos potilas ei noudata hoitavan lääkärin suosituksia tai lakkaa suorittamasta määrättyjä lääkehoitoja, suosituksia ravitsemuksesta, liikunnasta jne. Toipumisjakson aikana, uusi plakki voi toistaa ja estää säiliön uudelleen (restenoosi). Yleensä tällaisissa tapauksissa he kieltäytyvät suorittamasta toista toimenpidettä, mutta ne voivat suorittaa uusien kapeampien stentin.

Varoitus! Leikkauksen jälkeen on noudatettava tiettyä ruokavaliota: vähennettävä rasvojen, suolan, sokerin kulutusta. Muussa tapauksessa on suuri riski, että tauti palaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tulokset

Uuden osuuden luominen aluksen prosessiin muuttaa kvalitatiivisesti potilaan tilaa. Koska sydänlihaksen verenvirtaus normalisoituu, hänen elämänsä sydämen ohituksen jälkeen muuttuu paremmaksi:

Angina-hyökkäykset häviävät; Vähentynyt sydänkohtauksen riski; Parempi fyysinen kunto; Työkyky on palautettu; Lisää fyysisen aktiivisuuden turvallista määrää; Äkillisen kuoleman vaara vähenee ja elinajanodote kasvaa; Lääkkeiden tarve vähenee vain ennaltaehkäisevään vähimmäismäärään.

Yhdessä sanassa CABG: n jälkeen terveiden ihmisten normaali elämä saa sairaan henkilön käyttöön. Kardioklinisten potilaiden arviot vahvistavat, että ohitusleikkaus palauttaa ne täyteen elämään.

Tilastojen mukaan lähes kaikki häiriöt häviävät 50–70%: ssa potilaista leikkauksen jälkeen, 10–30%: ssa potilaiden tila paranee merkittävästi. Uusia verisuonten tukkeumia ei tapahdu 85%: ssa käytetystä.

Tietenkin jokainen potilas, joka päättää suorittaa tämän toimenpiteen, koskee ensisijaisesti kysymystä siitä, kuinka paljon he elävät sydämen ohitusleikkauksen jälkeen. Tämä on melko monimutkainen kysymys, eikä mikään lääkäri saa vapaasti taata tiettyä termiä. Ennuste riippuu monista tekijöistä: potilaan yleisestä terveydestä, hänen elämäntapastaan, ikästään, huonojen tottumusten läsnäolosta jne. Voidaan sanoa: shuntti palvelee yleensä noin 10 vuotta, ja nuoremmilla potilailla sen käyttöikä voi olla pidempi. Sitten suoritetaan toinen toimenpide.

On tärkeää! AKSH: n jälkeen on välttämätöntä luopua niin huonosta tavasta kuin tupakointi. Operatiivisen potilaan CHD-tuoton riski kasvaa monta kertaa, jos se jatkaa "savuttamista" savukkeissa. Toimenpiteen jälkeen potilaalla on vain yksi tapa - unohtaa tupakoinnin ikuisesti!

Kuka näytetään operaatiosta?

Jos perkutaanista interventiota ei voida suorittaa, angioplastia tai stentti ei onnistunut, sitten CABG on osoitettu. Tärkeimmät käyttöaiheet sepelvaltimon ohitusleikkaukseen:

Osan sepelvaltimoiden osittain tai kokonaan; Vasemman valtimon lumenin kaventuminen.

Päätös toiminnasta tehdään kussakin tapauksessa erikseen ottaen huomioon vahingon laajuus, potilaan tila, riskit jne.

Kuinka paljon sydämen ohitus maksaa?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on moderni tapa palauttaa veren virtaus sydänlihakseen. Tämä toimenpide on varsin huipputeknologia, joten sen hinta on melko korkea. Kuinka paljon toimenpide maksaa, riippuu sen monimutkaisuudesta, shuntien määrästä; potilaan nykyinen tila, mukavuus, jota hän haluaa saada leikkauksen jälkeen. Toinen tekijä, joka määrittää toiminnan kustannukset, on klinikan taso - ohitusleikkaus voidaan suorittaa tavanomaisessa kardiologisessa sairaalassa tai erikoistuneessa yksityisklinikassa. Esimerkiksi Moskovassa kustannukset vaihtelevat 150-500 tuhannen ruplaan, Saksan ja Israelin klinikoissa - keskimäärin 0,8–1,5 miljoonaa ruplaa.

Riippumaton potilasarviointi

Vadim, Astrakhan: ”Kun sepelvaltimoiden angiografia on tullut lääkärin sanojen mukaan, tajusin, etten pitäisi enää yli kuukauden - luonnollisesti, kun minulle tarjottiin CABG: tä, en edes ajatellut tehdä sitä vai ei. Operaatio toteutettiin heinäkuussa, ja jos ennen sitä en voinut tehdä ilman nitrospraasia ollenkaan, olin sen jälkeen koskaan käyttänyt sitä. Kiitos sydänkeskuksen ja kirurgin tiimille! ”

Alexandra, Moskova: ”Toimenpiteen jälkeen toipuminen kesti jonkin aikaa - tämä ei tapahdu heti. En voi sanoa, että oli hyvin voimakasta kipua, mutta minulle määrättiin paljon antibiootteja. Aluksi oli vaikea hengittää, varsinkin yöllä, minun piti nukkua puoli istuntoa. Kuukausi oli heikko, mutta hän pakotti itsensä vauhtiin, sitten se tuli paremmin ja paremmin. Tärkein asia, joka stimuloi, että rintalastan takana oleva kipu katosi välittömästi. "

Ekaterina, Jekaterinburg: ”Vuonna 2008 CABG tehtiin ilmaiseksi, sillä se julistettiin sydämen vuodeksi. Lokakuussa isäni (hän ​​oli sitten 63-vuotias) toimi. Hän siirsi hänet hyvin, vietti kaksi viikkoa sairaalassa, sitten hänet lähetettiin sanatorioon kolme viikkoa. Muistin, että hän oli pakko puhaltaa palloa niin, että hänen keuhkot toimivat normaalisti. Tähän asti hän tuntee olonsa hyvin, ja verrattuna siihen, mikä oli ennen operaatiota, hän on erinomainen. ”

Igor, Yaroslavl: ”Minulle annettiin AKSH syyskuussa 2011. He tekivät sen työ-sydämessä, laittoivat kaksi shuntilaivaa päälle, eikä sydäntä tarvinnut kääntää. Kaikki meni hyvin, sydämessäni ei ollut kipua, aluksi rintalastan ached hieman. Voin sanoa, että useita vuosia on kulunut, ja minusta tuntuu samalta kuin terveet. Totta, minun piti lopettaa tupakointi.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus on operaatio, joka on usein potilaan kannalta elintärkeä, joissakin tapauksissa vain kirurginen interventio voi pidentää elämää. Siksi, vaikka sepelvaltimon ohitusleikkauksen hinta on melko korkea, sitä ei voida verrata korvaamattomaan ihmisen elämään. Ajoissa tehty operaatio auttaa estämään sydänkohtaus ja sen seuraukset ja palaamaan täysimittaiseen elämään. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että shuntin jälkeen voit jälleen nauttia ylimääräisestä. Päinvastoin, sinun täytyy harkita uudelleen elämäntapaa - pitää ruokavalio, siirtyä enemmän ja unohtaa pahat tavat ikuisesti.

Videoraportti työpisteen ohjauksesta

Vaihe 1: maksetaan kuulemisesta lomakkeella → Vaihe 2: maksun jälkeen, kysy kysymyksesi alla olevalla lomakkeella ↓ Vaihe 3: Voit lisäksi kiittää asiantuntijaa toisella mielivaltaisen summan maksulla