Sublavian valtimon sulkeminen: miksi se tapahtuu ja miten hoitaa

Sublavian valtimon sulkeminen on tila, jolle on ominaista tämän valtimon lumenin täydellinen tukkeutuminen ja siihen liittyvä riittämätön verenkierto aivojen ja käsien kudoksiin. Aluksen tällainen vaurio aiheuttaa huimausta, kipua ja lihasvoiman vähenemistä käsissä, kuulo-, näkö-, nielemis- ja puhehäiriöissä.

Kardiologit ja verisuonikirurgit eivät usein paljasta tätä patologiaa. Tilastojen mukaan suurten valtimoalusten kaikkien okkluusioiden joukossa sublavian valtimon tukkeutuminen tapahtuu harvemmin. Toisin kuin kaulavaltimon sulkeumat, joita havaitaan lähes 57 prosentissa tapauksista, I-sublavian valtimoiden segmentin tukkeutuminen tapahtuu 3–20%: lla potilaista (17%: ssa heidät yhdistetään II sublavian valtimon tai nikaman valtimon segmentin vaurioihin) ja tämän kahdenvälinen tukkeutuminen valtimo havaitaan vain 2%: lla potilaista. Sublavian valtimon II- ja III-segmenttien tappio löytyy vielä harvemmin. Tilastojen mukaan vasemman sublavian valtimon tukkeutuminen tapahtuu 3 kertaa useammin.

Tässä artikkelissa esitellään sinulle syyt, ilmenemismuodot, diagnoosin ja hoidon menetelmät, ennusteet ja menetelmät sublavian valtimon okkluusion ehkäisemiseksi. Nämä tiedot auttavat havaitsemaan tämän tilan ensimmäiset hälyttävät oireet, ja voit kuulla lääkärin ajoissa tämän verisuonten patologian hoitoon.

syistä

Sublavian valtimon sulkeminen voi aiheuttaa seuraavia tiloja ja sairauksia:

• ateroskleroosi obliteraanit;
• Takayasun tauti;
• endarteritis obliterans;
• mediastinum-neoplasmat ja cicatricial-muutokset;
• post-traumaattiset tai postemboliset hävitykset;
• kirurgisten toimenpiteiden komplikaatiot;
• rintakuolemat;
• rakkulan tai I kylkiluun murtumat, joihin liittyy liiallisen luun kalluksen muodostuminen;
• osteokondroosi ja kohdunkaulan ja kohdunkaulan selkärangan patologia;
• aortan kaaren synnynnäiset epämuodostumat ja haarat.

Useimmissa tapauksissa sublavian valtimon tukos laukeaa ateroskleroosin hävittämisestä, endarteriitin tai Takayasun taudin hävittämisestä. Näiden sairauksien kohdalla valtimoaluksen luumenissa esiintyy ateroskleroottisia plakkeja ja / tai verihyytymiä, ja ajan myötä ne kasvavat sidekudoksen ja kalkkeutumisen myötä. Aluksen sulkemisen seurauksena tarvittava veren määrä lakkaa virtaamasta sublavian valtimon haaran verenkiertoalueille, ja niiden kudokset alkavat kärsiä iskemiasta. Ensinnäkin aivot kärsivät veren tarjonnan puutteesta.

oireet

Sublavian valtimon I-segmentin sulkeminen

Kun estetään sublavian valtimon I-segmentti, ilmestyy yksi tai useampi oireyhtymä:

• vertebrobasilaarinen vajaatoiminta;
• käden iskemia;
• distaalinen digitaalinen embolus;
• sepelvaltimon sublavian ryöstö.

Vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan oireyhtymää havaitaan 66%: lla potilaista. Potilas tekee seuraavat valitukset:

• huimaus;
• päänsärkyä;
• shakiness seisoessaan tai istuen tai kävelyä;
• kuulon heikkeneminen (kuulon heikkenemisestä täydelliseen kuurouteen);
• nystagmus;
• näön heikkeneminen.

Aivokudoksen iskemia ja sen verisuonien tromboosin todennäköisyys voi johtaa tällaisiin sulkemisen valtimon tukkeutumisen komplikaatioihin kuin iskeeminen aivohalvaus.

Käden iskemian oireyhtymää esiintyy noin 55%: lla potilaista. Kurssilla on neljä päävaihetta:

• korvaus (I) - potilas tuntee käden lisääntyneen alttiuden kylmyydelle, parestesialle tai tunnottomuudelle;
• osittainen kompensointi (II) - iskemia tuntuu kuormituksen alaisena, potilas kokee kipua, tunnottomuutta, käsien lihasten heikkoutta, sormien, käden ja kyynärvarren jäähdytystä, joskus saattaa esiintyä vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan merkkejä;
• dekompensointi (III) - kudoksen iskemia tuntuu levossa, potilas tuntuu jatkuvasti kylmältä ja tunnottomalta, lihakset tulevat hypotrofisiksi, lihasvoima laskee ja sormet menettävät kykynsä suorittaa monimutkaisia ​​ja hienovaraisia ​​liikkeitä;
• varren (IV) pehmytkudosten nekroottisten vaurioiden vaihe - ylempien raajojen iho muuttuu sinertäväksi, esiintyy halkeamia, trofisia haavoja nekroottisilla kudoksilla, sormien phalanges turvotetaan ja niiden gangreeni voi kehittyä.

Pääsääntöisesti sublavian valtimon tukkeutumisen yhteydessä tapahtuu vain vaihe I tai vaihe II ja vaihe III ja IV havaitaan vain 6–8 prosentissa potilaista. Tämä johtuu siitä, että ylemmässä raajassa vakuus (kehämäinen) verenkierto voi kehittyä hyvin ja varren iskemia kompensoidaan.

Distaalisen digitaalisen embbolian oireyhtymää havaitaan vain 3-5%: lla potilaista, joilla on ateroskleroottisen alkuperän okkluusio. Se ilmenee seuraavissa sormen iskemian oireissa:

• ihon valkaisu;
• kylmyys ja kylmät sormet;
• herkkyyden muutos.

Vaikeissa tapauksissa sormien gangreeni kehittyy.

Sepelvaltimon-sublavian ryöstösyndrooma kehittyy noin 0,5%: lla potilaista, joille on tehty sydänleikkaus, kuten mammarokoronaarinen ohitusleikkaus aiemmin. Tällaisissa tapauksissa hemodynaaminen häiriö, joka on merkittävästi heikentynyt tai tukkeutunut sublavian valtimoon, voi johtaa riittämättömään verenkiertoon sydänlihakseen ja sydänkohtauksen kehittymiseen.

Muiden segmenttien sulkeminen

Kun valtimon muiden osien tukkeutuminen tapahtuu, seuraavat oireet ovat:

• pyörtyminen ja pyörtyminen;
• puhe- ja nielemisvaikeudet;
• kaulan kipu;
• pareesi;
• silmien lihasten heikkous.

diagnostiikka

Lääkäri voi epäillä sublavian valtimon luumenin tukkeutumista potilaan seuraavien tutkimusten perusteella:

• verenpaineen ero mitattuna eri käsillä jopa 40 mm Hg. v.;
• vaurion puolella säteittäisen valtimon pulssi on heikko tai sitä ei voida tunnistaa;
• auskulttuurilla paljastui systolinen myrsky supraclavicular-alueella.

Vahvista diagnoosi potilaalle seuraavat tyypit:

• Doppler-ultraääni ja käsien valtimoiden kaksipuolinen skannaus;
• perifeerinen arteriografia.

Kultainen standardi, jolla tutkitaan sulkevaa valtimon tukkeutumista, on perifeerinen arterografia. Tämä röntgenmenetelmä, jossa käytetään kontrastia, auttaa määrittämään tarkasti tukoksen tason ja laajuuden, paljastaa veren virtauksen selkärangan valtimoiden läpi, aneurysmien läsnäolon ja monet muut patologian yksityiskohdat.

Tarvittaessa voidaan määrätä lisää diagnostisia menetelmiä:

• kohdunkaulan selkärangan radiografia;
• kylkiluiden radiografia;
• thermography;
• sphygmography;
• rheovasography;
• käsi-alusten magneettiresonanssiangiografia;
• multispiraalinen CT-angiografia;
• perifeerinen CT-arterografia.

hoito

Konservatiivinen hoito sublavian valtimon tukkeutumisen tapauksessa on tehotonta, ja jos on havaittavissa merkkejä tämän astian tukkeutumisesta, potilaille suositellaan kirurgista hoitoa sen palauttamiseksi. Haittavaikutukset ovat vakavia oireita:

• sublavian-selkärangan varastaminen;
• vertebrobasilaarinen vajaatoiminta;
• käsien iskemia.

Sulkeutumisen poistamiseksi voidaan suorittaa seuraavat angiosurgisen korjauksen tyypit:

1. Endovaskulaarinen leikkaus (stentointi, dilataatio, ultraääni tai laser-rekanalisointi, jota seuraa angioplastia ja stentti). Nämä interventiot ovat minimaalisesti invasiivisia ja suoritetaan paikallispuudutuksessa. Toimenpiteen aikana katetri asetetaan valtimon luumeniin, joka toimitetaan sen vaikutusalaan kuuluvalle segmentille. Tämän jälkeen verisuonikirurgi voi asentaa stentin. Jos on mahdotonta läpäistä tukosvyöhyke, jossa on pehmeä katetri, käytetään ultraääni- tai laser-rekanalisointia, jonka jälkeen stentti tai angioplastia asennetaan.
2. Shunting (aorto-sublavian, uni-aksillary, sleep-subclavian, cross-sublavian-sublavian). Tällaisten verisuonitoimintojen ydin on luoda ylimääräisiä verenvirtauskanavia ohittamalla vaikutusalue. Tällaisia ​​shunteja luodaan käyttäen verisuonten proteeseja. Ohjaustoiminnot ovat tehokkaita missä tahansa sulkeutumisvaiheessa.
3. Plastiikkakirurgia (resektio, jota seuraa proteesit, endarterektomia, sublavian valtimon implantointi yhteiseen kaulavaltimeen). Tämäntyyppisten verisuonten interventioiden tarkoituksena on toteuttaa uusia tapoja luovuttaa veri kytkemällä suljettu astia kaulavaltimoon. Joissakin tapauksissa osa kyseisestä aluksesta poistetaan ja korvataan synteettisistä materiaaleista valmistetulla proteesilla.

Jokaisella edellä mainituilla verisuonikirurgian menetelmillä on omat merkinnät ja vasta-aiheet, edut ja haitat. Siksi kirurgisen hoidon suunnitelma laaditaan vasta diagnostisten tutkimusten kaikkien tietojen arvioinnin jälkeen ja ottaen huomioon potilaan mukana olevat sairaudet.

Mahdolliset kirurgisen hoidon komplikaatiot

Kaulan monimutkainen anatominen rakenne ja aivojen äärimmäinen alttius riittämättömälle verenkierrokselle johtavat siihen, että sublavian valtimon okkluusion angiosurginen hoito voi johtaa seuraaviin komplikaatioihin leikkauksen aikana tai sen jälkeen:

• aivohalvaus;
• aivojen turvotus;
• nielemisvaikeudet;
• lymphorrhea;
• hermopunostulehdus;
• ilmarinta
• kalvon kupolin pareseesi;
• vahingoittaa sympaattista runkoa, mikä johtaa Hornerin oireyhtymään;
• verenvuoto.

näkymät

Sublavian valtimon okkluusion tulos riippuu suurelta osin angiosurgisen hoidon oikea-aikaisuudesta, aluksen tukkeutumisen luonteesta ja laajuudesta. Aikaisella leikkauksella ja valtimon seinän tyydyttävällä kunnolla saavutetaan verenvirtauksen palautuminen 96-97 prosentissa tapauksista.

ennaltaehkäisy

Toimenpiteet, joilla ehkäistään sublavian valtimoiden tukkeutuminen ja joilla pyritään ehkäisemään tätä patologiaa aiheuttavia sairauksia. Ne koostuvat tupakoinnin lopettamisesta ja muista huonoista tottumuksista, asianmukaisesta ravitsemuksesta (erityisesti paitsi paistetuista ja rasvaisista elintarvikkeista), verenpainemittareiden säännöllisestä seurannasta ja stressin ja traumaattisten tilanteiden estämisestä.

Sublavian valtimon sulkeutumiseen liittyy tämän verisuonen luumenin täydellinen tukkeutuminen ja riittämättömät verenkierto aivoihin ja ylempiin raajoihin. Tämä patologia voi johtaa suorituskyvyn, aivohalvauksen ja vammaisuuden merkittävään heikkenemiseen. Kun ilmenee tämän valtimon tukkeutumisen merkkejä, potilaalle osoitetaan kirurginen hoito, jonka tarkoituksena on palauttaa sen läpäisy.

Kirurginen interventio sublavian valtimoon ja brachiocephalic-runkoon

Brachocephalic-rungon (tr. Brachiocephalicus) ja sublavian valtimon (a. Subclavia) alkuosan tukkeutumista edeltää spesifiset hemodynaamiset muutokset. Vakaan kierron kehittyminen valtimoiden runkojen tukkeutumisen yhteydessä on tunnettu kompensointimekanismi.

Ihmiskeho sopeutuu tapahtuneisiin hemodynaamisiin muutoksiin, ja verenkierto distaalisille alueille suhteessa pois päältä oleviin alueisiin tapahtuu liikenneympyrässä. Vakaa verenkierto muodostuu olemassa olevien verisuonten yhteyksien luumenin merkittävällä kasvulla ja laajentumisella.

Kun brachiocephalic tai sublavian valtimo on estetty, takaisinkierto tapahtuu okkluusion takana, selkärangan kautta, ja myös oikean kaulavaltimon läpi ennen nikaman valtimon vapautumista. Siten tässä tilanteessa juuri nimetyt alukset eivät paranna aivojen verenkiertoa, vaan päinvastoin "ryöstävät" sitä. On olemassa oireyhtymä "varastaa" (Conform). Ylempien raajojen toiminnallisen kuormituksen myötä niiden tarve verenkiertoon kasvaa, ylemmän raajan valtimoiden, nikaman valtimoiden ja oikean kaulavaltimon ulosvirtaus kasvaa, mikä heikentää edelleen aivojen verenkiertoa ja pahentaa iskeemiaoireita.

"Ryöstö" -ilmiön syntymiselle on monia syitä. Yleisimpiä ja kliinisessä mielessä tärkeämpiä ovat seuraavat:

a) "varastaminen" vasemmasta nikaman valtimosta, kun vasen sublavian valtimo on estetty;

b) oikean kaulavaltimon ja nikaman valtimoiden yleinen "ryöstäminen", kun brachiocephalic-runko tukkeutuu; osa nikaman valtimoiden vetämästä verestä voi palata oikean kaulavaltimon kautta aivojen aineeseen ("karotidin paluuilmiö");

c) oikean nikaman valtimon "varastaminen", kun oikea sublavian valtimo on estetty.

Sublavian valtimo, jossa on ruuhkia sen vieressä, on ominaista "varastaminen" oire, joka menee kahteen suuntaan ja antaa yhdistetyn häiriön verenkiertoon aivoissa ja ylemmässä raajassa. Tämä ilmiö on mielenkiintoinen siinä, että veren vetäminen ("varastaminen") nikaman valtimon läpi liittyy vakavampiin oireisiin kuin valtimon estämisessä.

"Ryöstö" -oireyhtymän leikkaustiedot ovat pääasiassa keskushermoston oireita. Ylempien raajojen verenkiertoon on useimmissa tapauksissa riittävästi aikaa kompensoida oklusaalisen prosessin hidasta etenemistä vakuusverkon hyvän kehityksen takia.

Toimenpiteet sublavian valtimon uudelleenarvostamiseksi esitetään siinä tapauksessa, että

a) keskushermoston häiriöiden ilmaisevat oireet;

b) kehittää iskeemisiä oireita ylemmän raajan osassa suorittaessaan pieniä töitä;

c) on keskushermoston ja ylärajan oireiden yhdistelmä.

Vanhemmilla potilailla, joilla on huono yleinen kunto, voidaan suorittaa verenkierron estävän selkärangan valtimon yksinkertainen ligaatio aivoverenkiertohäiriöiden puhkeamisen vähentämiseksi.

Vasemman sublavian valtimoiden eristäminen

Sublavian valtimon keskiosa voidaan eristää molemmilta puolilta supraclavicular-pääsyä. Tämä pääsy on kätevä ohittaa ohituskytkentä. On erittäin vaikeaa tehdä siitä endarterektomia. Lisäksi on mahdotonta laajentaa toiminta-aluetta tästä pääsystä.

Viilto tehdään poikittaissormen yläpuolella ja rinnakkain solmun kanssa, sternocleidomastoid -lihaksen takareunasta trapezius-lihaksen etureunaan. Potilaan lapaluu vedetään ylöspäin, mikä luo solmun kohoamisen ansiosta helpomman lähestymistavan sublavian valtimoon. Platysman alapuolella haavan alareunassa ulkoinen jugulaarinen viiva leikkaa sublaviaalisen laskimon ligaattien välissä. Eristäminen rasvakudoksessa, jossa on runsaasti pieniä astioita ja hermoja, on melko vaikeaa. Niskan ja hyoidin lihas vedetään ylöspäin ja ulospäin, minkä jälkeen on mahdollista suuntautua syvemmälle ulottuviin kudoksiin. Paisuttavat, määrittävät etu-skalaenilihaksen ja ensimmäisen kylkiluun kiinnittymispaikan, löytävät henkisen plexuksen. Kolmiossa, jonka sivuja kutsutaan anatomisiksi rakenteiksi, sublavian valtimo kulkee sublavian suonen ja brachiaalisen plexuksen välissä. Jos tämä on tarpeen, niin solmio leikkaa, mikä sallii useita pääsyn laajennuksia.

Sublavian valtimon perifeerinen osa voidaan saavuttaa sublaviaalisesta pääsystä. Tämän valtimon osan kohdalla sublavian käyttö on sopivampaa kuin supraclavicular. Sublavian pääsy takaa suuren määrän ohuita hermoja, jotka vahingoittuvat usein vahingossa ja siksi postoperatiivisia komplikaatioita on hyvin epämiellyttäviä.
Ihon ja ihonalaisen kudoksen leikkaamisen jälkeen pectoralis-lihas on helposti erotettavissa sen kuiduista. Erottamisen ja suurten lihasten jälkeen on mahdollista löytää neurovaskulaarinen nippu rasvakudoksessa ilman erityisiä vaikeuksia. Sen valintaa helpottaa nostamalla ja poistamalla olkapää ylös ja ulos.

Vasemmanpuoleisen sublavian valtimon alkuosa (suu) saavutetaan helpoimmin anterior-lateralisella torakotomialla ensimmäisessä II-IV-välikohdassa. Torakotomirauhan hyvä laimentaminen potilaan rintakehän alle tuodaan tyyny potilaan rungon oikealle puolelle, ja käyttöpöydän yläosa nostetaan. Olisi tehtävä suuri viilto, koska kirurgisen haavan "syvässä kuopassa" on vaikea ymmärtää ja toimia pienestä viillosta. Rintakehän suuntaaminen tarvittavan astian löytämiseksi ei ole vaikeaa. Aortan kaaren viimeinen suuri haara on vasen sublavian valtimo. Se on otettu haltijalle sen jälkeen, kun mediastiinan pleura ja adventitia on leikattu. Tämä tekniikka suojaa mahdollisten vaurioiden varalta närähermon hyvin näkyvälle rungolle ja sen takaosalle, toistuvalle hermolle.

Brachiocephalic-rungon ja oikean sublavian valtimon alkupään eristäminen

Sternotomia on mediaanista nouseva aortta. Sen ylöspäin, oikealle ja etuhaaralle on kiinnityspää.

Pääsy tähän alukseen leikkaa yhden ainoan muodon, joka sijaitsee löysässä rasvakudoksessa (kateenkorvan jäänteessä) - vasen brachiokefaliini (nimettömänä), joka kulkee täällä. Tämä suonetulehdus tulisi eristää, jos mahdollista, atraumaattinen laajalla alueella. Se otetaan kumikahvalla ja se on helppo ottaa sivulle. Brachiocephalic-runko löytyy sen haarautumisesta oikeaan kaulavaltimon ja sublavian valtimoihin. Sublavian valtimoiden eristämisen aikana on muistettava, mikä on lähin vagus-hermo, joka kulkee tänne, palaten takaisin toistuvan hermon haaran aluksen taakse.

Jos pääsy on tarkoitus jatkua kaulavaltimon tai sublavian valtimoissa, viilto pidennetään pitkin sternocleidomastoid-lihaksen etureunaa tai poikittaissuunnassa claviclein yläpuolella.

Nikaman valtimon eristäminen

Viilto tehdään samansuuntaisesti solmun kanssa ja sen yläpuolella, aivan kuten päästäessäan sublavian valtimon keskiosaan. Sitten ulkoinen jugulaarinen veini leikkaa ligatures. Sternocleidomastoid -lihas voidaan tarvittaessa leikata. Tämän jälkeen etsiskaleeni-lihaksen mediaalinen reuna etsitään, jota pitkin nikaman valtimo nousee ylöspäin. Vasemmanpuoleisen käytön yhteydessä on huolehdittava siitä, ettei rintakanava vahingoitu. Lisäksi on myös varottava, että freneeninen hermo kulkee etumatkaaleenlihaksen läpi. Sublavian valtimon viereisessä segmentissä ovat nikaman valtimon suu, kohdunkaulan ja kilpirauhasen runko ja sisäinen rintakehä.

Nikaman valtimo kulkee kuudennen kohdunkaulan nikaman poikittaisen prosessin suuntaan, joka konvergoituu mediaanisesti, posteriorisesti ja ylöspäin. Hänellä ei ole sivuja tällä sivustolla!

Kirurginen interventio vasemmassa sublavian valtimossa

Sublavian valtimon ja brachiocephalic-rungon stenoosi tai tukkeuma on pääsääntöisesti lokalisoitu näiden alusten alkuperäisen (keski) segmentin lyhyessä laajuudessa.

Ensinnäkin he yrittävät tuottaa endarterektomiaa. Tätä tarkoitusta varten vasemmanpuoleiselta anterior-lateraliselta torakotomialta soveltuu edellä kuvatun menetelmän mukaisesti näille astioille, eristetään ne ja viedään ne turniliin. Näiden astioiden suu aortan alueella eritetään yhdessä aortan kaaren vastaavan osan kanssa siten, että pieni osa aortan seinämästä voidaan vapauttaa. Samalla, valitse haluttu verisuonipuristin ja aseta se väliaikaisesti. Sublavian valtimon ensimmäiset haarat, sisäinen rintakehä, kilpirauhasen kohdunkaula ja nikaman valtimo eristetään ja viedään turniliin.

Kun parietaalinen puristin on asetettu aortan kaarelle, sen aluksen suulla, jota käytetään, tuotetaan valtimo, joka kulkee hieman aortan seinälle. Tähän tarvittavassa kerroksessa tuotetaan endarterektomiaa, ja kun on osoitettu, intiman irrotettu distaalinen osa on kiinteä. Arteriotominen aukko on suljettu jatkuvalla ompeleella, ja vain siinä tapauksessa, että aluksen lumen on mahdollista kaventua, käytetään plastista kirurgiaa. Tärkeä seikka on kaiken ilman poistaminen rekanalisoidusta astiasta, koska ilmakuplien tulo nikaman valtimon läpi voi aiheuttaa aivojen verisuonien emboliaa. Siksi puristimien poistaminen nikaman valtimosta suoritetaan viimeisenä, kun verenkierto ylemmän raajan astioissa palautuu 2-3 minuutin kuluessa. Tapauksissa, joissa endarterektomiaa ei voida suorittaa, aortan ja sublavian valtimon välinen shuntti asetetaan samasta pääsystä. Proteesi on ommeltu aortan kaaren ja sen laskevan osan rajalle.

Verisuonikirurgian kirjallisuudessa on kuvattu toistuvasti kaulavaltimon ja sublavian valtimon välistä shuntia, mutta emme suosittele tätä toimintaa. Kirurginen interventio on shuntin asettaminen yhteisen kaulavaltimon ja sublavian valtimon välillä pienestä supraclavicular-pääsystä. Tämä toimenpide, jolla on epäonnistunut tulos, johtaa molempien näiden alusten tuhoutumiseen, mikä johtaa vakaviin epäsäännöllisyyksiin kaulavaltimon verenkierron häiriön yhteydessä.

Kirurgiset toimenpiteet brachocephalic-runko- ja oikeaan sublavian valtimoon

Tämän haastattelun vaikeudet ja mahdolliset komplikaatiot brachiokefaaliseen runko- ja oikeaan sublavian valtimoon liittyvät siihen, että yhteinen kaulavaltimo lähtee keuhkopussin varresta. Joissakin tapauksissa verenkierron säilyttämiseksi kaulavaltimossa on välttämätöntä käyttää säiliön luumeniin sijoitettua shuntia. Pääsy leikkauksen aikana tällä alueella on keski-sternotomia.

Sulkeutumisen tai stenoosin mahdollisen erilaisen sijainnin vuoksi seuraavat interventiomenetelmät ovat mahdollisia.

1. Suljettaessa brachiokefaalinen varsi tämä astia sammutetaan puristamalla, veren tarjonta kaulavaltimoon varmistetaan käänteisellä verenvirralla sublavian valtimosta. Toiminnan kulku on seuraava: pitkittäinen arteriotomia, endarterektomia, arteriotomisen aukon sulkeminen jatkuvalla ompeleella, ilman poistaminen astian luumenista. Tämä on erityisen tärkeä tapahtuma, jolla pyritään estämään embolian esiintyminen, mikä johtuu puristimien peräkkäisestä poistamisesta ja haarojen asteittaisesta sisällyttämisestä verenkiertoon. Viimeinen 1-2 minuuttia sisältää kaulavaltimot ja nikaman valtimot.

2. Kun suljetaan sublavian valtimon alkuosa ateroskleroottisen trombin ja brachiocephalic-rungon siirtymällä, suoritetaan seuraava interventio. Kiinnitä brachiocephalic-runko, kaulavaltimot ja sublaviaaliset valtimot. Tuota arteriotomia, joka ulottuu brachiokefaaliseen runko- ja sublavian valtimoon. Sitten sijoitetaan sotku brachiokefalaanisen rungon luumeniin ja siitä yhteiseen kaulavaltimoon. Shuntin käyttöönoton jälkeen voit turvallisesti pelätä ilman aivojen hypoksiaa, endarterektomiaa. Arterioottisen reiän sulkeminen suoritetaan edellä kuvatulla tavalla.

3. Sublavian valtimon alkuperäisen jakautumisen sulkeminen voi olla huomattavasti monimutkaisempi, koska kaulavaltimon aukko kaventuu ateroskleroottisella plakilla. Tässä kaksoisvaskulaarisessa vauriossa tehdään Y: n muotoinen arterotomiikka kaulavaltimon ja sublavian valtimoiden aukkojen ja osittain vangitsevan brachial-pään kautta. Koska tukoksen pituus on tavallisesti pieni, säiliön luumeniin sijoitetun shuntin suojauksessa suoritetaan sublaviaariseen valtimoon endarterektomia. Toimenpiteen päätyttyä arteriotominen reikä on korjattu, jotta vältetään näiden alusten luumenin supistuminen.

4. Kun vain sublavian valtimo on sulkeutunut, toiminta on paljon yksinkertaisempi, koska ei ole tarvetta syöttää suntia astian luumeniin. Jos pääsy alukseen on vaikeaa, se leikataan, sternocleidomastoidin ja rintalastan kilpirauhasen lihakset. Tämän jälkeen endarterektomia tehdään sääntöjen mukaisesti.

Jos endarterektomia ei ole mahdollista, käytetään ohituskytkentää. Suljettaessa brachial head tai sublavian valtimo asettaa aorto-sublavian shunt. Tätä tarkoitusta varten aortan nousevan osan seinä puristuu ja anastomoosi syntyy synteettisestä proteesista, jonka tyyppi on "end to side".

Sitten määritä anastomoosi sublavian valtimon perifeeriselle osalle. Tätä tarkoitusta varten on tehty viilto lohkareen alle, sublavian valtimon perifeerinen osa eristetään, tunneli valmistetaan sormella siipikarjan takana olevaa siirtoa varten. Toinen anastomoosi sublavian valtimon kanssa asetetaan "päähän" -tyyppiseksi.

Sublavian valtimon sulkeminen

Sublavian valtimon sulkeminen on tila, jolle on tunnusomaista sublaviaalisen valtimon luumenin täydellinen päällekkäisyys.

Sublavian valtimon sulkeminen voi olla vasemmanpuoleinen, oikeanpuolinen ja kahdenvälinen.

Tämä tauti tapahtuu:

• synnynnäinen - muodostunut synnynnäisten poikkeavuuksien seurauksena;
• hankittu - kehittyy koko elämän.

Aluksen sulkemisen aikana kehittyy iskemia, jolla on seuraavat vaiheet:

• Ensimmäinen on täyden korvauksen vaihe;
• Toinen on osittainen korvaus;
• Kolmas on dekompensointi;
• Neljäs on yläreunojen haavainen-nekroottisten häiriöiden muodostuminen.

syistä

Asiantuntijat tunnistavat seuraavat syyt, jotka johtavat taudin esiintymiseen:

• Atherosclerosis obliterans - ateroskleroottisten plakkien muodostuminen, joka johtaa verisuonien seinämien kalkkeutumiseen.
• Endarteriitin hävittäminen on valtimon seinämän tulehdus, joka johtaa hyperplastisten prosessien kehittymiseen.
• Epäspesifinen aortoarteriitti tai Takayasun tauti.
• Posttraumaattiset ja postemboliset hävitykset.
• Mediastinumin kasvaimet ja arvet, kohdunkaulan osteokondroosi, kohdunkaulan ja rintakehän, rintakehän ja kaulan vammojen häiriöt, ensimmäisen kylkiluun ja kaaren murtuma liiallisen luun kalluksen muodostumisen myötä.
• Aortan kaaren synnynnäiset epämuodostumat sekä sen oksat.

oireet

Kehittyvien sairauksien pääasiallisena tehtävänä on kudoksen iskemia, joka toimitetaan verellä sublavian aluksesta.

Verenkiertohäiriön ensimmäisen vaiheen oireet:

• lisää herkkyyttä kylmyydelle;
• on tunne kylmyyttä ja tunnottomuutta;
• parestesia;
• muodostuu vasomotorireaktioista.

Verenkiertohäiriön toisen vaiheen oireet:

• heikkous;
• ilmenee kipuja;
• tunnottomuus;
• kädet, sormet ja kyynärvarren lihakset tulevat kylmiksi.

Verenkiertohäiriön kolmannen vaiheen oireet:

• käsien jatkuva kylmyys ja tunnottomuus;
• lihasten tuhlaaminen;
• lihasvoiman väheneminen;
• kyvyttömyys suorittaa ohuita ja tarkkoja liikkeitä sormilla.

Verenkiertohäiriön neljännen vaiheen oireet:

• syanoosi ja phalanges-ödeema;
• kehittyvät halkeamat ja trofiset haavaumat, jotka muuttuvat phalanges-nekroosiksi ja gangreeniksi.

Tromboosi ja aivojen iskemia myötävaikuttavat taudin nopeaan kehittymiseen. Tämän seurauksena voi ilmetä akuutti iskeeminen aivohalvaus.

Ensimmäisen segmentin luumenin sulkemisen oireet:

• huimaus, usein päänsärky;
• vestibulaarinen ataksia ja kuulon heikkeneminen;
• näön heikkeneminen;
• ylempien raajojen iskemia;
• sepelvaltimon-sublavian varastamisen oireyhtymä.

Oireet, jotka ovat tyypillisiä mihin tahansa patologiaan:

• tajunnan menetys;
• pareesi;
• nielemisen ja puhumisen loukkaukset;
• silmän lihasten heikkous;
• toistuva kipu kaulassa.

diagnostiikka

Aloita fyysinen tarkastus. Tee tästä tapaaminen kardiologin kanssa. Kun silmälääkärin kanssa on neuvoteltava näkökannan rikkomisesta. Diagnoosin vahvistamiseksi lääkäri määrää seuraavat:

• Doppler-ultraääni;
• kaikkien yläreunan alusten kaksisuuntainen skannaus;
• perifeerinen arteriografia;
• radiopaque-angiografia;
• reovasography;
• thermography;
• sphygmography;
• magneettiresonanssin angiografia;
• perifeerinen CT-arterografia;
• MSCT angiografia.

hoito

Sublavian valtimon sulkemista voidaan hoitaa vain kirurgisesti. Rekonstruktiiviset toimenpiteet ovat:

• muovi;
• shunt;
• suonensisäiset.

ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä pyritään ehkäisemään taudin esiintymistä aiheuttavia sairauksia.

Kardiologi - paikka sydän- ja verisuonten sairauksista

Sydämen kirurgi verkossa

Sublavian valtimon ateroskleroottisten vaurioiden kirurginen hoito

Tilastot alaravian valtimon ateroskleroottisten vaurioiden luonnollisesta kulusta osoittavat, että vammaisuus on suuri ja että elämänlaatu heikkenee selvästi. On syytä huomata konservatiivisen hoidon alhainen tehokkuus - parannusta havaitaan vain 10-15%.

Aortan kaaren proksimaalisten haarojen okklusiiviset vauriot ovat yksi tärkeimmistä syistä aivoverisuonten vajaatoimintaan ja yläraajojen iskemiaan.

Ateroskleroottiset muutokset löytyvät pääasiassa aivoja syöttävien valtimoiden ekstrakraniaalisten alueiden alkusegmenteistä. Intrakraniaalisia vaurioita havaitaan 4 kertaa vähemmän. Okkluusio ja stenoosi vaikuttavat kaulavaltimoihin (54–57% havainnoista), noin 20-35% useammin kuin vertebrobasilar-altaan valtimoissa. Sublaviaarisen valtimon 1-segmentin ateroskleroottisten vaurioiden taajuus eri tekijöiden mukaan on 3-20%. 2/3: lla potilaista 1-segmentin sublavian valtimon tappio ei liity muiden brachiokefaalisten valtimoiden tappioon. 17%: ssa tapauksista on samanaikainen nivelrintakalvon ja / tai sublavian valtimon toisen segmentin vaurio. Noin samassa prosenttiosuudessa tapauksista on kaulavaltimon ja / tai kontralateraalisen valtimon vaurio. Sublaavisen valtimon kahdenvälinen vaurio tapahtuu noin 2 prosentissa tapauksista. Sublavian valtimon 2-3-segmentit vaikuttavat paljon harvemmin (lähinnä ei-ateroskleroottiseen leesioon), eivätkä niillä ole merkittävää roolia aivoverenkierron ja brakiaalisen iskemian patogeneesissä.

Tämä johti kirurgisten menetelmien merkityksen kasvuun ja niiden johtavan roolin tunnistamiseen sublavian valtimon vaurioiden hoidossa.

Kliininen kuva ja diagnoosi

Potilaiden ensimmäisessä segmentissä olevan sublavian valtimon stenoosi / sulkeminen voi ilmetä yhtenä seuraavista oireista tai niiden yhdistelmästä:

• vertebrobasilaarinen vajaatoiminta;
• ylemmän raajan iskemia;
• distaalisen digitaalisen embbolian oireita;
• sepelvaltimon-sublavian varastamisen oireyhtymä.

Kirjallisuuden mukaan sublaviaalisen valtimon vaurioissa vertebrobasilaria on havaittu noin 66 prosentissa tapauksista (ohimenevä iskeeminen hyökkäys noin 1/3 potilaista, ylemmän raajan iskemian oireet - noin 55 prosentissa). Noin 20%: lla potilaista, joilla on sublavian valtimon vaurioita, ei ole kliinisiä oireita. Yläreunassa olevaa distaalista emboliaa havaitaan enintään 3-5% havainnoista. Sepelvaltimon ja sublavian varastamisen oireyhtymän esiintymistiheys rintasyöpäleikkauksen leikkauksen aikana ei ylitä 0,5%.

Vertebrobasilarin puutos

Kliinisesti vertebrobasilaarinen vajaatoiminta ilmenee jollakin seuraavista oireista tai niiden yhdistelmästä: huimaus, päänsärky, epävakaisuus kävelyä tai seisomassa, cochleo-vestibulaarinen oireyhtymä, pudotushyökkäykset, näköhäiriöt jne. Sublavian valtimon patologiassa vertebrobasilarin vajaatoiminta tapahtuu yleensä teräksen syndrooman kehittymisen aikana: sublaviaarisen valtimon proksimaalisessa okkluusiossa tai kriittisessä stenoosissa ennen nikaman valtimon poistumista verenkiertoon kontralateraalisen valtimon verisuonesta tapahtuu sublavian valtimon distaalipohjassa. valtimot ipsilateraalista valtimoa pitkin sublavian valtimoon, joka on distaalinen stenoosin kohtaan, eli aivojen vahingoksi veri virtaa siitä käsivarrelle (ks. p c).

Monilla terapeuttista oireyhtymää sairastavilla potilailla (noin 20%) ei ole kliinisiä ilmentymiä verenkierron vajaatoiminnasta posteriorisessa kranialisossa eikä yläraajan iskemian oireita. Viime vuosien tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet tämän oireyhtymän ennalta arvaamattomuuden, mahdollisuuden kehittää aivoverenkierron vakavia verenkiertohäiriöitä ja ryöstön lisääntymistä eri fyysisen ja emotionaalisen stressin taustalla, verenpaineen vaihteluilla. Siksi monet kirjoittajat pitävät teräsoireyhtymän läsnäoloa kirurgisen hoidon indikaattorina, jopa ilman kliinisiä ilmenemismuotoja.

Tarkempaan tutkimukseen teräksen oireyhtymän hemodynaamisista ominaisuuksista käytetään kompressiomanssitestiä (reaktiivinen hyperemiatesti), jolla määritetään keskimääräinen retrograde-verenvirtausnopeuden nousu nikaman valtimossa ja aika veren virtausnopeuden vakauttamiseksi perusviivatasolle, kun mansetti on poistettu. Näiden arvojen kriittiset arvot ovat 20% tai vähemmän nopeuden kasvulle ja 8 sekunnille tai enemmän veren virtauksen stabilointiaikaan. Subkompensoidun tai dekompensoidun teräsoireyhtymän läsnäolo potilaalla lisää merkittävästi tilastollista riskiä aivokomplikaatioiden kehittymiseksi intraoperatiivisesti tai välittömästi postoperatiivisessa vaiheessa.

Ylemmän raajan iskemia

Toisen yleisimpiä oireita sublavian valtimon vaurioitumisessa on ylärajan iskemia, jossa kurssin neljä vaihetta:

I - korvausaste. On lisääntynyt herkkyys kylmyydelle, kylmyydelle, parestesioille, tunnottomuudelle.

II - alikompensaation vaihe. Kyynärvarren sormien, käsien ja lihasten iskemian oireet harjoituksen aikana - kipu, heikkous, kylmyys, tunnottomuus, väsymys.

III - dekompensointivaihe. Iskemian oireet levossa, kipua, jatkuvaa tunnottomuutta ja kylmyyttä, lihasten tuhlausta, lihasvoiman vähenemistä.

IV-vaiheen nekroottiset muutokset. Puffiness, syanoosi, voimakas kipu, trofismin, haavaumat, nekroosi ja gangreeni.

Ylemmän raajan vaiheen III ja IV iskemia sublavian valtimon kroonisessa ateroskleroottisessa tukkeutumisessa esiintyy melko harvoin: Vaihe III enintään 6–8%: ssa tapauksista, vaihe IV tapahtuu casuistisesti (yleensä aortoarteritissa). Tämä johtuu ylemmän raajan hyvin kehittyneestä vakuuskierrosta.

Distaalinen digitaalinen embbolia

Distaalinen digitaalinen embbolia on harvinainen ilmentymä sublavian valtimon ateroskleroottisista leesioista, joka liittyy subkloonisen valtimon plakin morfologiaan: sillä on yleensä homogeeninen rakenne, samankeskinen muoto ja pieni haavauma ja distaalinen embolia. Embolia ilmenee digitaalisen iskemian oireina: voimakas kipu, sormien vaalentuminen ja jäähdytys, heikentynyt herkkyys, syanoosi ja harvinaisissa tapauksissa gangreeni.

Sepelvaltimon-sublavian ryöstön oireyhtymä

Vasemman sisäisen valtimon käyttö sepelvaltimoiden revaskularisaatioon voi pahentaa sydänlihaksen iskemiaa ensimmäisen sublavian valtimon segmentin hemodynamiikkaan merkittävän stenoosin / tukkeutumisen tapauksessa. Tällaiset potilaat voivat kehittyä sepelvaltimon ja sublavian varastamiseen liittyvän oireyhtymän, joka voi johtaa sydänkohtaukseen.

Sublavian valtimon vaurioiden havaitseminen ennen CABG-leikkausta estää tämän patologian kehittymisen tarkistamalla kirurgisia taktiikoita (sublavian valtimon primäärinen revaskularisaatio, muiden verisuonten siirtojen käyttö jne.).

Potilaan yksityiskohtaisen fyysisen tarkastuksen tiedot useimmissa tapauksissa mahdollistavat epäilyn sublavian valtimon hemodynaamisesti merkittävän vaurion. Verenpaineen ero yläreunoissa on yli 20 mmHg. ilmaisee sublavian valtimon todennäköisen kriittisen stenoosin ja verenpaineen ero on yli 40 mmHg. - sen sulkemisesta. Palpaatio määräytyy radiaalisen valtimon heikkenemisestä (tai sen puuttumisesta) sublavian vaurioitumispuolella. Sublavian valtimon auscultation aikana systolinen murmia kuultuaan supraclavicular-alueella, jos se on hävinnyt, mikä havaitaan 60%: lla potilaista (ilman sydämen murmia).

Doppler-ultraääni- ja kaksipuolinen skannaus ovat johtavia seulontamenetelmiä pään ja kaulan päävaltimoiden epäiltyjen okklusiivisten stenoottisten vaurioiden varalta. USDG: n herkkyys sublavian valtimon tukkeutumisessa on 95%, sen stenoosi 75%.

Sublavian valtimon I segmentin sulkemiseen on tunnusomaista:

• täysi selkärangan sublavian ryöstösyndrooma;
• vakavan veren virtaus sublavian valtimon distaaliosassa;
• taaksepäin selkärangan valtimoveren virtaus;
• positiivinen testi reaktiivinen hyperemia.

Sublavian valtimon ensimmäisen segmentin stenoosille on tunnusomaista:

• selkärangan sublavian varastaminen-oireyhtymä - päämodifioitu veren virtaus sublavian valtimon distaaliosassa, verenkierron systolinen kääntyminen nikaman valtimon läpi;
• veren virtaus nikaman valtimon läpi siirtyy muodon alapuolelle noin 1/3: een;
• dekompressoinnin aikana veren virtauskäyrä vertebraalista valtimoa pitkin ”istuu” isoliin.

Riippuen stenosointiprosessin vakavuudesta sublaviaarisen valtimon suussa kirjallisuudessa on kolme sublavian stil-oireyhtymää: latentti (piilotettu) - stenoosi 50-60%; ohimenevä - stenoosi 60-80%; pysyvä - sulkeminen tai stenoosi> 90%. Kukin niistä vastaa tiettyä muutosta Doppler-kuvioissa, joka yhdessä reaktion reaktiivisen hyperemian testin kanssa - jonka vaikutuksesta voit havaita siirtymisen sublavian varastamisen toisesta vaiheesta - mahdollistaa tarkan selvityksen sublavian valtimon vaurioitumisesta suussa.

Digitaalinen vähennys arteriografia

säilyy ”kultaisena standardina” verisuonten syvennyksen visualisoinnissa. Suurin osa kirjailijoista ei-invasiivisten menetelmien kehittämisen edistymisestä huolimatta pitää angiografiaa välttämättömänä ja ehdottomana edellytyksenä kvalitatiiviselle diagnoosille ja hoitotaktiikan määritykselle.

Siten sublavian valtimon tappion myötä kirurginen hoito on osoitettu seuraavissa tapauksissa:

• Subklavian valtimoiden stenoosi ≥75% potilailla, joilla on vertebrobasilarin vajaatoiminta tai ylemmän raajan iskemian oireita.
• Sublavian valtimon okkluusio, jossa on vertebrobasilarin vajaatoiminta tai yläraajan iskemian oireita.
• Heterogeeniset ateroskleroottiset plakit sublavian valtimon ensimmäisessä segmentissä, jossa on todistettu digitaalinen embbolia.
• Todistettu sublavian-selkärankaisen ryöstön oireyhtymä riippumatta kliinisistä ilmenemismuodoista.
• 1 sublavian valtimon segmentin oireettomat vauriot (≥75%) potilailla, joiden on osoitettu päällekkäisiltä (tai päällekkäisiltä) mamma-sepelvaltimotaudin (estääkseen sepelvaltimon ja sublavian varastamisen oireyhtymän kehittymisen).

Sublavian valtimon toiminnan tyypit

Sublavian valtimoiden patologian kirurgisella hoidolla on puolen vuosisadan historia. Vuonna 1957 De Bakey suoritti transaortisen endarterektomian vasemman sublavian valtimon ensimmäisestä segmentistä. Aiemmin käytetyillä “aortan kaaren” suorien rekonstruktiivisten operaatioiden menetelmillä, jotka mahdollistivat sternotomian tai torakotomin toteuttamisen, ei tällä hetkellä ole käytännön merkitystä. Vertebrobasilar-altaan (VBB) valtimoiden häviämisellä suoritettiin pääasiassa "kytkentätoimintoja" käyttäen ekstrathoraattista pääsyä, mikä mahdollistaa proteesien välttämisen useimmissa tapauksissa. Aikaisemmin oletettiin, että "vaihtotoiminnoilla" "luovuttajavaltimo" -alueella voisi kehittyä "ryöstöoireyhtymä". Kuitenkin virtausmittaustutkimukset sublavian valtimon uudelleensijoittamisen aikana kaulavaltimoon osoittivat, että veren virtaus ei vähentynyt luovuttajavaltimon läpi. Ainoa edellytys tällaisten operaatioiden onnistuneelle tulokselle on luovuttajan valtimoiden täydellinen koskemattomuus, koska kaulavaltimon bifurkaation stenoosi sublavian valtimon uudelleen istutuksen aikana aiheuttaa voimakkaan veren purkautumisen ylemmän raajan valtimojärjestelmään, joka on 2-3 kertaa normaalia suurempi.

Pitkäaikainen käytäntö ei ainoastaan ​​vahvistanut angiovaskulaarisen hoidon tehokkuutta ja prioriteettia sublavian valtimon vaurioiden varalta verrattuna konservatiiviseen hoitoon, vaan johti myös siihen, että nyt tarjottujen monenlaisten toimintojen joukossa angiosurgeonit pysähtyivät useissa tämän patologian standarditoiminnoissa.

Nykyään sublavian valtimon ensimmäisen segmentin patologiaa varten käytetään pääasiassa seuraavia toimia:

Sublavian valtimon uudelleensijoittaminen yhteiseen kaulavaltimoon

Tämä toimenpide palauttaa suoran veren virtauksen sublavian valtimon läpi eikä vaadi shuntimateriaalin käyttöä. Toimenpiteen hemodynaamista tehokkuutta ei kiistetä: poistamalla vertebraalisen sublavian varastamisen oireyhtymä ja palauttamalla suora veren virtaus sublavian valtimon läpi, se kompensoi yhteisen carotis-valtimoiden ryöstön (enintään 10–15% kaulavaltimon verenkierrosta) esiintymistä ja lisää veren kokonaisvirtausta tavallisessa kaulavaltimossa ja nikaman valtimossa noin 1,5-kertainen alkuperäiseen.

Sleepy-sublaviaalinen manuaalinen

Tämä toimenpide suoritetaan stenoosin leviämisellä sublavian valtimon 2. segmentille sekä potilaille, joilla on hypersteeninen fysiikka, kun sublavian valtimon ensimmäisen segmentin allokointi liittyy teknisiin vaikeuksiin.

Subklavikulaarinen-sublavian tai uni-sublavian poikkisuuntainen leikkaus

Subklavikulaarista tai unen subklaviaalista risti-shunt-leikkausta suoritetaan harvoin. Tämäntyyppiset rekonstruktiot suoritetaan ipsilateraalisen yhteisen kaulavaltimon vaurioitumisen tai aivojen vähäisen sietokyvyn ollessa iskemiaan yleisen kaulavaltimon puristamisen aikana. Näillä rekonstruktiivisilla interventioilla on kuitenkin matalaa etäisyyttä läpiviennin vuoksi, koska ei-fysiologinen verenkierto tapahtuu suntia pitkin.

Tiettyjen kirurgisten toimenpiteiden tyypit on esitetty taulukossa.

komplikaatioita

• Kun otetaan huomioon aivojen erityinen herkkyys iskemialle, kaulan ja rintakehän anatomisen rakenteen monimutkaisuus, sidekalvon segmentin toiminnoissa havaitaan useita erityisiä komplikaatioita.

• Aivohalvaus intraoperatiivisesti tai välittömästi leikkauksen jälkeisenä ajanjaksona embolian takia, pitkittynyt valtimon kiristys tai akuutti tromboosi.

• Perifeeristen hermovaurioiden (Hornerin oireyhtymä, jossa on sympaattinen runkovaurio, plexiitti, jossa on brachiaalinen plexusvaurio, diafragmakupolin paresis ja nielemisvaikeus - trauma frenisiin ja toistuviin hermoihin).

• Reperfuusio-aivoödeema (alentuneeseen verenkiertoon sovitettu mikroverenkiertoalusta ei voida rekonstruoida hyväksymään suuren veren määrän yhdessä vaiheessa).

• Muut komplikaatiot (verenvuoto, lymphorrea, diafragman kupolin paresis, pneumothorax jne.).

Sublavian valtimon angioplastia ja stentti

Uusien lääketieteellisten tekniikoiden käyttöönotto kliinisessä käytännössä antaa mahdollisuuden harkita sublavian valtimon endovaskulaarista korjausta potilailla, joilla on vaurio, vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle.

Nykyään käytetään seuraavia endovaskulaarisia interventioita sublavian valtimossa:

• sublavian valtimon angioplastia. Se on tarkoitettu pienille stenoosille (60-80%), joilla on homogeeninen rakenne, jossa on suhteellisen suuri valtimon läpimitta. Yksittäistä angioplastian menetelmää käytetään enintään 5 prosentissa tapauksista, jotka liittyvät rajoitettuun indikaatioon sen toteuttamisesta ja riittävän suuresta restenoosin esiintymisestä.

• sublavian valtimon stentointi (eristetty tai angioplastia).

• rekanalisointi (ultraääni tai laser), jota seuraa angioplastia ja stentti. Sitä käytetään sublavian valtimon tukkeutumiseen, kun oklusiointivyöhykettä ei voida ohittaa pehmeällä ohjaimella.

Kirurgisiin toimintoihin verrattuna niillä on tiettyjä etuja. Nämä interventiot ovat potilaalle vähemmän traumaattisia, lyhyellä aikavälillä leikkaukseen verrattuna, joka suoritetaan paikallispuudutuksessa (joka mahdollistaa niiden suorittamisen potilailla, joilla on vakava samanaikainen patologia), liittyy pienempi määrä komplikaatioita, vähentää vuoteita.

Kirurgisen toimenpiteen epätyydyttävä tulos (tromboosi, restenoosi), toistuvien operaatioiden suorittaminen on vaikeaa jälleenrakennusvyöhykkeen anatomisten piirteiden vuoksi. Toistuvaan endovaskulaariseen interventioon liittyy vähemmän vaikeuksia.

Endovaskulaaristen tekniikoiden kehittäminen on johtanut niiden laajaan jakautumiseen, joka tarjoaa niille alku- (primaarisia) menetelmiä sublavian valtimon ateroskleroottisten vaurioiden hoitoon. Samaan aikaan ei ole satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrataan stenttiä ja erilaisia ​​kirurgisia tekniikoita, endovaskulaarisen hoidon pitkän aikavälin tuloksia ei ymmärretä - kaikki julkaistut tutkimukset kuvaavat kliinistä kokemusta.

Kirurgiset taktiikat yhdistettyjä vaurioita varten

Kun kaulavaltimon ja sublavian valtimoiden yhdistetyt vauriot, kaulavaltimoiden rekonstruoinnin prioriteetti ei ole epäilystäkään. Tämä liittyy korkeampaan riskiin, että kaulavaltimossa esiintyy akuutteja aivoverisuonisairauksia, jotka johtuvat kaulavaltimon vaurioista kuin vertebrobasilar-altaassa, jossa on sublavian valtimon vaurio. Lisäksi rei-implantoinnin tai manuaalisen toiminnan aikana yhteinen kaulavaltimo on luovuttajavaltimo ja operaatioon liittyy sen puristus, joka, jos toinen kaulavaltimo vaikuttaa, voi johtaa kaulavaltimon ohitusleikkaan kaulavaltimessa. Karotin bifurkaatiossa olevan plakin embolinen luonne lisää riskiä aivohalvauksen kehittymisestä kaulavaltimon altaassa sublavian valtimon rekonstruoinnin aikana.

Kaulavaltimoiden ja sublavian valtimoiden kontralateraalisen vaurion sattuessa tehdään ensimmäisessä vaiheessa kaulavaltimon endarterektoomia, sublavian valtimon rekonstruktio suoritetaan aikaisintaan 2-3 viikon kuluessa. Kaulavaltimoiden ja sublavian valtimoiden ipsilateralisissa vaurioissa on mahdollista suorittaa sekä vaiheittaisia ​​että yksivaiheisia operaatioita: kaulavaltimon endarteriektomia ja sublavian valtimon istuttaminen yhteiseen kaulavaltimoon. Sekä kaulavaltimojen hemodynamiikkaan merkittävien vaurioiden että sublavian valtimon vaurion ensimmäisen vaiheen tarkoituksena on palauttaa veren virtaus kaulavaltimoon merkittävämmän vaurion kanssa. Toinen vaihe on toisen kaulavaltimon leikkaus.

Sublavian valtimoiden kahdenvälisillä vaurioilla ensimmäinen vaihe on valtimon rekonstruktio teräsoireyhtymän puolella ja sen puuttuessa valtimo, jolla on selvempi stenoosi.

Näiden valtimoiden samanaikaista rekonstruktiota näytetään nikaman valtimon ja sublavian valtimon ipsilateralisessa vauriossa.

Vertailu-valtimon ja sublavian valtimoiden ristiriitaisen tappion tapauksessa ensimmäinen vaihe on sublavian valtimon rekonstruktio (teräs-oireyhtymän poistamiseksi). Vaikuttavan nikaman valtimon rekonstruktio suoritetaan vain, jos klinikalla ei ole vertebrobasilaarista vajaatoimintaa.

Kysymys kirurgin taktiikasta vasemman sublavian valtimon ja anteriorisen interventricularular-haaran (PMLV) vaurioitumisessa potilailla, jotka ovat osoittaneet tai joutuneet sydänlihaksen revaskularisaation kohteeksi, ovat edelleen ratkaisematta. Tämän ongelman ratkaisemiseksi on ehdotettu useita lähestymistapoja:

• muiden siirteiden käyttö PWHM: n tarkistamiseksi.

• sublavian valtimon vaurioiden kirurginen korjaus. Kirurgisen taktiikan kysymys on edelleen ratkaisematta: näille potilaille on osoitettu vaihe vaiheelta tai yksivaiheinen toimenpide, vaiheittaisten interventioiden ajoitus, kyky suorittaa operaatioita potilailla, jotka käyvät läpi ICS: n jne.

• Sublavian valtimon angioplastia ja stentointi ovat hyvä menetelmä sepelvaltimon ja sublavian varastamisen oireyhtymän ehkäisyyn ja hoitoon. Valitettavasti restenoosin osuus on suhteellisen korkea (13-16%), kaukaisen läpinäkyvyyden tutkimuksesta ei ole tuloksia. Kysymys subagnaalisen valtimon stentin jälkeen tapahtuvasta disagregantterapiasta on auki: Plentix, joka on osoitettu potilaille stentin jälkeen, lisää verenmenetystä ja verenvuotoriskiä sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen.

Kuviossa on esitetty algoritmi potilaan hallitsemiseksi, kun sublavian valtimo on eristetty tai yhdistetty.

johtopäätös

• Teräsoireyhtymän läsnä ollessa sublavian valtimon rekonstruktio näkyy jopa ilman kliinisiä ilmenemismuotoja.

• Alkueläimen valtimon stenoosin alkuvaiheessa on sen stentti.

• Sublavian valtimon sulkemisen valinta on sen uudelleensijoittaminen yhteiseen kaulavaltimoon.

• Tutkimusten puuttuminen, kun verrataan sublavian valtimoiden ja eri kirurgisten hoitojen stentistä endovaskulaarisen hoidon pitkän aikavälin tulosten tutkimiseen, edellyttää laaja-alaisten prospektiivisten satunnaistettujen tutkimusten tarvetta.

• Kaulavaltimon ja sublavian valtimoiden yhdistetyllä vaurioitumisella nähdään kaulavaltimoiden ensisijainen rekonstruktio.

• On välttämätöntä, että sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden perusteellinen tutkiminen (arvioimalla aortan kaaren haarojen läpäisyarvoa) suunnitellaan revaskularisaatiotoimenpiteiden vaiheita.

Viitteet:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Krooninen aivojen iskemia.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Aortan kaaren haarojen stenootisten vaurioiden aiheuttama aivoverenkiertoon liittyvien oireyhtymien kirurginen korjaus. Kirurgia - 2009 - №7. - kanssa. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Yleislääkärin mahdollisuudet aivoverisuonisairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. BC - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilar-vajaatoiminta: diagnoosin ja hoidon algoritmit. // Neurologia - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilar-puutos - diagnoosin ja hoidon kysymykset. Neurologia - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Kroonisen aivojen iskemian diagnoosin ja kirurgisen hoidon kehitys. // Kirurgian Annals - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Brachocephalic-runko- ja sublavian valtimoiden leesioiden leikkaus- ja endovaskulaarisen hoidon tulosten vertaileva arviointi. Tekijä. Dis.... - että hunaja. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Kliininen angiologia // Opas lääkärille. - M., - 2004, - T1., -808 p.

9. Sergeev O.G. Taktiikka, indikaatiot ja valintamenetelmät potilaiden, joilla on vertebrobasilaarinen vajaatoiminta, kirurgiseen hoitoon. Tekijä. Dis.... - että hunaja. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Vertebrobasilaarista sairautta sairastavien potilaiden monimutkaisen hoidon modernit näkökohdat. // Lääketieteellinen sanomalehti "Health of Ukraine" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A. A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Krooninen vertebrobasilaarinen vajaatoiminta (uusi lähestymistapa diagnoosiin ja rekonstruktiivisen kirurgian indikaatioon) // Kirurgian Annals. –– 1999 - №1. - s. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Sublavian valtimoiden ensimmäisen segmentin okkluusioiden diagnosointi ja kirurginen hoito. Tekijä. Dis.... - että hunaja. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Iskeemisen aivosairauden kirurginen hoito. - Lääketieteen maailma. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Brachocephalic-valtimoiden rekonstruktiivinen leikkaus potilailla, joilla on vertebro-basilinen vajaatoiminta. Tekijä. Dis.... - että hunaja. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Selkärangan ja infraclavicular-ryöstön oireyhtymän kirurginen hoito. Ilmapiiri. Hermosairaudet - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurginen hoito potilaille, joilla on okkluusiolääkkeitä brachiokefaalisissa valtimoissa. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastia ja stentointi suhteessa carotid-sublavian ohitustapaan J Endovasc Ther. 2007 lokakuu, 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-sublavian ohitusrite, jossa on polytetrafluorieteeni-oksasoluja oireiden mukaista sublavian valtimoiden stenoosia tai tukkeutumista varten: 20 vuoden kokemus. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; keskustelu 418-9

19. Kulma JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifeerinen angioplastia ja subtylavinen valtimon stenoosi potilailla, joilla on vasemmanpuoleinen sisäinen rintarauhasen ohitussiirto: kliininen kokemus ja pitkäaikainen seuranta. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subklavian kaulavaltimon siirtyminen oireenmukaista sublavian valtimoiden stenoosia tai oklusiaa varten. Vertailu endovaskulaariseen menettelyyn. Int angioli. 2002 Jun, 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Posteriorisen verenkierron revascularisaatio. Skull Base. Helmikuussa 2005; 15 (1): 43 - 62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Sitten, nyt ja huomenna. Aivohalvaus. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subklavilaisen kaulavaltimon siirtäminen ja ohitusleikkaus: peräkkäinen kohorttitutkimus ja systemaattinen tarkastelu. J Vasc Surg. 2002 elokuu, 36 (2): 426.

24. Cinar B et ai. Kaulavaltimon sublavian ohitus okklusiivisessa sairaudessa. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Sublaavisen valtimon ateroskleroottisten leesioiden kirurginen hoito: kaulavaltimon sublavian ohitus verrattuna sublavian ja kaulavaltimon siirtymiseen. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998, s. 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Perkutaanisen transluminaalisen angioplastian kestävyys proksimaalisen sublavian valtimon obstruktiivisia leesioita varten: pitkäaikaiset tulokset. J Vasc Surg. 2005 Jan, 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case-sarja ja diagnostisten ja terapeuttisten strategioiden katsaus. Angiology, voi. 58, nro 2, 242 - 248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subklavilaisen kaulavaltimon täytäntöönpano. Vaihtoehto sublavian valtimoiden vaurioiden hoitoon. J Vasc Br 2004, 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Sublavian valtimoiden perkutaaninen transluminaalinen angioplastia. Int angioli. 2007 joulukuu, 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. Sublavian ja innominaatin valtimoiden PTA: pitkän aikavälin tulokset. Vasa. 1999 toukokuu, 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Sublavian valtimon ateroskleroottiset vauriot. Indikaatiot kaulavaltimon siirtymisestä. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulaarinen hallinta proksimaalisen sublavian valtimon vaurioita varten. Ann Vasc Surg. 2008 marraskuu, 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC et ai. Posteriorisen verenkierron iskemian hoito ekstrakraniaalisen perkutaanisen ballooniangioplastian ja stentin sijoittamisen avulla. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sepelvaltimon-sublavian-vertebraalinen varastosyndrooma (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 tammikuu 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Karusidi-subklavian ohitus Brachiokefaalisen okklusiivisen taudin varalta. Aivohalvaus. 1995: 26: 1565-1571.

36. New England Medical Centerin posteriorinen levitysrekisteri.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subklavian valtimoiden rekonstruointi sepelvaltimon ohitusleikkauksen läpikäyneillä potilailla. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003, helmikuu 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subklavian varastaa oireyhtymä. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 joulukuu 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subklaavisen valtimon revaskularisaatio ja lopputulokset. Ann Vasc Surg. 2008 Jan, 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et ai. 20 vuoden kokemus sublavian varkauden oireyhtymän toiminnasta. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. CABG: n jälkeisen proksimaalisen sublavian valtimon täydellinen tukkeutuminen: esitys ja hoito. Can J Cardiol. 2008 heinäkuu, 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Ekstrakraniaalisten valtimoiden rekonstruktiivinen leikkaus. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000: 26: 217 - 329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Riskialtistuminen sublavian valtimon angioplastiaa varten: onko se lisääntynyt restenoosinopeus stentin istutuksen jälkeen? J Endovasc Ther. 2001 joulukuu 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D. ja Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar Disease. N Engl. J. Med., 2005, 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Pitkän aikavälin tulos ballooniangioplastian jälkeen ja sublavian valtimon tukkeutumisen stentissä: yksi keskuskokemus. Vasa. 2008 toukokuu, 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Tulokset ballooniangioplastian jälkeen tai ateroskleroottisen sublavian valtimon tukkeuman stentoinnin jälkeen. Katetri Cardiovasc Interv. 2009 helmikuu 15, 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastia ja sublavian, innominaatin ja yleisen kaulavaltimon potilaiden ensiöstentti 83 potilaalla. J Vasc Surg. 1998, s. 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronaarinen-sublavian varastaa endovaskulaarihoitoa. J Vasc Surg. 2003, lokakuu 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutaninen interventio postaaliselle fossa-iskemialle. Yksi keskuskokemus ja kirjallisuuden tarkastelu. Int J Cardiol. 2008 kesäkuu 23, 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Supra-aortan ekstrakraniaalisten stenoosien endovaskulaarinen hoito potilailla, joilla on vertebrobasilaarinen vajaatoiminta. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-lokakuu, 29 (5): 731-8.