Nykyaikaiset lähestymistavat diureettien (diureettilääkkeiden) käyttöön kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Kierretty A.G., Shulenin S.N.

DIURETIIKAT KROONISEN SYDÄVYYDEN "PHARM-indeksi-harjoittaja" -terapian julkaisussa 6 julkaisupäivä 2004 s. 3-11 Valmistajien ja toimittajien ehdotukset, kuvaukset lääketieteen tietosanakirjassa artikkelissa mainituista lääkkeistä:

Synteettisten diureettilääkkeiden tutkimuksen ja käytännön soveltamisen historia on hieman yli 50 vuotta. Ensimmäinen tiatsididiureettihydroklooritiatsidi syntetisoitiin vuonna 1952 ja suhteellisen lyhyen ajan kuluttua vuonna 1956 lisättiin kliiniseen käytäntöön. Intensiivisen laboratoriotutkimuksen jälkeen käytettiin ensin vuonna 1963 silmukan diureettifurosemidiä. Seuraaville vuosille oli ominaista diureettien aktiivinen käyttö, kliinisen kokemuksen kertyminen, uusien diureettiluokkien kehittäminen (osmoottinen, kalium-säästävä). Viimeisten vuosikymmenten aikana diureettien historiassa on havaittavissa lääkkeitä, joilla on uusia farmakologisia ominaisuuksia (indapamidi).

Diureetit ovat tärkeä paikka, pääasiassa kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa, niiden ainutlaatuisten farmakologisten ominaisuuksien vuoksi. Tämä seikka sallii meidän pohtia joitakin käytännön näkökohtia niiden soveltamisesta tämän nosologisen muodon esimerkkiin, joka edustaa monien sydän- ja verisuonitautien kehittymisen viimeistä vaihetta.

Diureettien nykyaikainen luokittelu voidaan esittää seuraavasti [1]:

· Pallon toiminta:
- eufillin

· Proksimaalisen tubulin toiminta:
- osmoottiset diureetit - mannitoli, urea, Izosorbiitti, kaliumasetaatti;
- karboanhydraasin estäjät - asetatsolamidi.

· Loopback:
- Furosemidi, etakryylihappo, bumetanidi, pyretanidi, torasemiidi;

· Toimii distaalisen tubulan alkupuolella:
- tiatsidisulfonamidit - hydroklooritiatsidi, polytiatsidi, syklopentatsidi, metolatsoni
- ei-tiatsidisulfonamidit - Klopamid, kloortalidoni, indapamidi, Xipamidi.

· Toimii distaalisen putken päässä:
- kilpailukykyiset aldosteroniantagonistit - Spironolaktoni, kaliumkanreonaatti;
- Na-kuljetuksen estäjät - Triamteren, amiloridi.

· Kasviperäiset diureetit: karhunlehdenlehti, koivun silmut, mustikka-lehti, horsetail-ruoho, katajan hedelmät, ruusukukka-sininen ruoho.

· Yhdistetyt diureetit: Triampur, Moduretik.

Diureetit vähentävät sydämen esikuormitusta ja jälkikuormitusta, eliminoivat sisäelinten ruuhkautumisen ja perifeerisen turvotuksen. Niiden toiminnan tehokkuus riippuu siitä, mikä osa nefronista vaikuttaa. Voimakkaimmat diureetit ovat furosemidi ja uregit, koska ne toimivat koko Henlen silmukassa, jossa natriumin pääasiallinen imeytyminen tapahtuu. Tiatsididiureettien vaikutus on vähemmän ilmeinen, sillä sen vaikutus on vain Henlen silmukan kortikaalisessa segmentissä. Aldosteroniantagonisteilla on huono diureettinen aktiivisuus, mutta toisin kuin muut diureetit, ne inhiboivat kaliumia kehossa, niiden teho lisääntyy sekundaarisen hyperaldosteronismin myötä, ja primäärisen hyperaldosteronismin kanssa ne ovat valittuja lääkkeitä [2].

CHF: n hoidossa käytetyillä diureeteilla on useita ominaisuuksia. Tiatsidien ja tiatsidien kaltaiset ovat maltillisempia kuin silmukan diureettien, diureettinen ja natriureettinen vaikutus, ne ovat tehottomia munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, ja diureettinen vaikutus lisääntyy, kun niiden annos lisääntyy hyvin rajoitetulla alueella (hydroklooritiatsidin, 25-100 mg).

Silmukoilla on voimakas diureettinen vaikutus, korkea teho munuaisten vajaatoiminnassa, voimakas riippuvuus annoksesta (furosemidi kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa annetaan enintään 2000 mg / vrk);

Kaliumia säästävä (suhteellisen heikko) ovat tehokkaita primaarisessa ja sekundäärisessä aldosteronismissa. Ne voivat aiheuttaa hyperkalemiaa, jota käytetään usein yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

CHF: n hoitoon käytetyt tärkeimmät diureetit [5] ja niiden patentoidut nimet esitetään taulukossa 1.

Taulukko 1
CHF: n hoidossa käytettävät tärkeimmät diureetit ja niiden patentoidut nimet

Diureetit vaihtelevat suuresti niiden farmakologisista ominaisuuksista ja käytetystä annoksesta [2, 4]. Tämän jakson yhteenveto on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2
Diureettien tärkeimmät farmakologiset ominaisuudet, joita käytetään useimmiten CHF: n hoidossa

Diureettilääkkeiden käyttö CHF: ään liittyy yleensä silmukka-diureetteihin. Furosemidiä käytetään useimmiten sydämen vajaatoiminnassa.

Furosemidi (lasix) aiheuttaa nopean, voimakkaan, mutta ei pitkittyneen diureettivaikutuksen. Sillä on melko selvä vieroitusoireyhtymä. Parantaa kaliumin, fosfaatin, kalsiumin ja magnesiumin erittymistä vaikuttamatta glomerulaarisen suodatusnopeuteen, lisää bikarbonaattien erittymistä ja lisää virtsan pH: ta. Voidaan käyttää munuaisten vajaatoiminnassa. Yleensä lääkeainetta annetaan suun kautta 20 - 240 mg / vrk, nieltynä, sen vaikutus alkaa 1 tunnin kuluttua ja kestää 4-6 tuntia, ja laskimonsisäisenä annoksena vaikutus ilmenee 10 - 15 minuutin kuluttua ja kestää 2-3 tuntia. Furosemidin käyttö CHF: ssä edellyttää lääkkeen ottamista suun kautta 1-2 kertaa viikossa. Jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy ja jos terapeuttisilla annoksilla ei ole riittävästi diureesia, viimeinen enimmäisannos kaksinkertaistuu ja jatkaa kaksinkertaistumista 30-60 minuutin välein, kunnes vaikutus saavutetaan (joskus jopa 2-3 g päivässä).

Etakryiinihappo (uregit) on jonkin verran vähemmän aktiivinen kuin furosemidi, muuten lääkkeet ovat samanlaisia. Nimitetty 50-200 mg / vrk. Vaikutus alkaa - 30 minuutin kuluttua suun kautta tuleva enimmäisvaikutus tulee 2 tunniksi ja kestää noin 4-6 tuntia.Laskimonsisäisesti annosteltava diureetti vaikuttaa 15 minuutin kuluttua ja kestää 2-3 tuntia.

Furosemidi ja etakryylihappo, annettuna laskimonsisäisesti, vähentävät paineita keuhkovaltimossa ja vasemman kammion täyttöpaineessa, mikä aiheuttaa veno-ja arteriolodilatiota, joka liittyy myokardiaalisen supistuvuuden paranemiseen. Lääkkeet vaikuttavat eri natriumreabsorptioyksiköihin (furosemidillä on lisävaikutus proksimaaliseen tubuliin), joten ne voidaan antaa samanaikaisesti tai korvata toisillaan samalla kun vähennetään diureettista vaikutusta. Molempien lääkkeiden biotransformaatio häiritsee maksakirroosia.

Silmukan diureettien sivuvaikutukset: hyperkloeminen alkaloosi, hypokalemia, hyperurikemia, hyperglykemia, toksisten vaikutusten tehostaminen käytettynä yhdessä antibioottien (kefalosporiinit, aminoglykosidit) kanssa.

Tiatsidien ja tiatsidien kaltaiset diureetit ovat jonkin verran vähemmän tärkeitä CHF: n hoidossa.

Hydroklooritiatsidia (hypotiatsidi, diklotiatsidi, nefriks, ezidreks) käytetään sisällä 25-200 mg / vrk, ylläpitoannos 6,25-12,5-50 mg kerran päivässä aamulla, voit 1-3 kertaa viikossa. Vaikutus alkaa - 2 tunnin kuluttua, huippu - 4 tunnin kuluttua, diureettisen vaikutuksen kesto - noin 10-12 tuntia Hydroklooritiatsidi sopii parhaiten CHF: hen liittyvään valtimon hypertensioon, koska tämän lääkkeen pitkäaikainen ja kohtalainen verenpainetta alentava vaikutus vastaa suurelta osin hypertensiivisen hoidon tavoitteita. sairaus.

Toisin kuin muut tiatsidit ja muut tiatsidien kaltaiset diureetit, Klopamid (brinaldix) lisää laskimoääniä (osoitettu potilaille, joilla on ortostaattisia reaktioita). Sitä käytetään 10–40 mg: n annoksena aamulla, 10-20 mg: n ylläpitoannos kerran päivässä tai joka toinen päivä. Vaikutus alkaa 1-3 tuntia, sen kesto on 8-20 h. Lääkkeen pääasiallinen piirre on pitkä diureettinen vaikutus ilman pakotettua diureesia.

CHF on usein arteriaalisen verenpainetaudin seuraus, minkä vuoksi on suositeltavaa käyttää ACE-estäjiä ja diureetteja käyttävien potilaiden yhdistelmähoitoa. Yksi diureettien joukosta valittavista lääkkeistä voidaan pitää indapamidi, joka vähentää solunsisäisen kalsiumin tasoa, säilyttää magnesiumpitoisuuden, vähentää verisuonten seinämän jäykkyyttä ja edistää tehokkaammin kardiomyosyytin rentoutumista diastolissa. Samanaikaisesti prostacykliinin synteesi kasvaa, verihiutaleiden aggregaation väheneminen ja tromboksaani A2: n vapautuminen, joilla on lopulta positiivinen hemodynaaminen vaikutus vähentämällä vasemman kammion jälkikuormitusta. Oletetaan, että indapamidin kardioprotektiivinen vaikutus, joka on verrattavissa ACE-estäjiin. Lääkkeen vaikutus verenpaineeseen ilman merkittävää vaikutusta diureesiin ilmenee päivittäisenä annoksena, joka on korkeintaan 2,5 mg, jolloin diureettinen vaikutus kasvaa. Indapamidi otetaan aamulla, vaikutuksen kesto on 24 tuntia.

Tiatsididiureettien haittavaikutukset: aterogeeniset ja diabeettiset vaikutukset, hypokalemia, hyperurikemia. On huomattava, että nämä haittavaikutukset havaittiin diureettien enimmäisannosten ja niiden pitkäaikaisen käytön tutkimuksessa, mutta kliiniset havainnot osoittavat, että hypokalemia ja hyperurikemia voivat kehittyä vähäisin annoksin tiatsideja, erityisesti potilailla, joilla on "heikentynyt" elektrolyyttien ja puriinien vaihto. Indapamidin suurena etuna on recoil-oireyhtymän ja haitallisten metabolisten häiriöiden puuttuminen (kielteiset vaikutukset hiilihydraattien ja lipidien metaboliaan).

Erityinen paikka CHF: n hoidossa viime vuosina on kaliumia säästävien diureettien käytössä.

Triamtereenia (pterofeenia) kaliumia säästävänä aineena käytetään 25 - 100 mg / vrk, jolloin yksilöllinen annos valitaan erikseen (enintään 300 mg / vrk 2 annoksena). Kun CHF: ää käytetään usein yhdessä hydroklooritiatsidilääkkeiden kanssa (triampur 1-2 -välilehti. Vastaanotossa 1-2 kertaa päivässä). Vaikutus alkaa 2–4 ​​tuntia, sen huippu on 6–8 tuntia, kesto 7–9 tuntia Triamtereenin ottaminen iäkkäille liittyy hyperkalemian ja hyponatremian lisääntyneeseen riskiin.

Spironolaktonilla (veroshponi) on diureettinen vaikutus, joka riippuu aldosteronin tasosta veriplasmassa. Lääkkeen pääasiallinen piirre on aktivoitujen RAAS: ien neurotormaalinen modulaatio. CHF: ssä sitä määrätään yhdessä hydroklooritiatsidin tai furosemidin kanssa. Spironolaktonia annetaan sen jälkeen, kun aktiivisempien tiatsidi- tai silmukan diureettien diureettinen vaikutus heikkenee 1-2 viikon hoidon jälkeen. Toiminnan alkaminen - 24-48 tunnin kuluttua, sen huippu - 2-3 päivää pääsy, kesto - 4-6 päivää. Määritä lääke 50-100 mg / vrk 1-2 annoksena, mutta enintään 400 mg / vrk.

Tavallinen suositeltu annos, jolla on maksimaalisen neurohormonaalisen moduloinnin vaikutus - 25 mg / vrk. Jos on tarpeen nostaa kaliumin pitoisuutta potilailla, joilla on CHF, aggressiivisen diureettihoidon taustalla, spirolaktonin annosta voidaan nostaa 200-400 mg: aan, mutta vain lyhyen ajan, koska suuremmat verochpyrone-annokset myötävaikuttavat kasvainsuojan vähentämiseen.

Eplerenoni (Insra) on uusi kaliumia säästävä diureetti, jota tutkitaan aktiivisesti käytännön käytön vaiheessa klinikalla.

Kaliumia säästävien diureettien haittavaikutukset: hyperkalemia, kuukautiskierron häiriöt, äänen karkeaminen, hirsutismi, gynekomastia.

Kaliumia säästävät diureetit ovat vasta-aiheisia hyperkalemian (krooninen munuaisten vajaatoiminta tai kaliumvalmisteiden ja ACE-estäjien yhdistelmä) tapauksessa. Jälkimmäinen seikka kliinisessä käytännössä näyttää olevan hyvin suhteellinen, koska pysyvällä ja vakavalla hypokalemialla, joka liittyy repolarisaatiohäiriöihin, rytmihäiriöön, käytetään koko saatavilla olevaa arsenaalia kaliumpitoisuuden lisäämiseksi, mukaan lukien kaliumia säästävät diureetit, ja ACE: n estäjät ja suoraan kaliumvalmisteet.

Diureetit määrätään ensimmäisten oireiden oireiden varalta, ja hoidon aktiivisuuden on oltava suoraan riippuvainen sen vakavuuden asteesta [3, 4].

Hoito pienillä annoksilla tiatsidia tai tiatsidia muistuttavia lääkkeitä (25 mg hydroklooritiatsidia tai vastaavia annoksia toisia), jotta vältetään suuret ja nopeat veden ja elektrolyyttien häviöt. Tämä johtuu diureettien sietokyvyn nopeasta alkamisesta ja reniini-angiotensiini-aldosteronin ja sympaattisen lisämunuaisen järjestelmien aktivoinnista, joka on antidiureettinen hormoni, jolla on johtava rooli sydämen vajaatoiminnassa keskeisten ja perifeeristen hemodynamiikan häiriöiden ylläpitämisessä.

Tarvittaessa lisää lääkkeiden annosta, tiatsidisilmukan sijaan määrää diureetteja, tai yhdistää 2-3 diureettia eri toimintamekanismeilla. Tämä sallii diureesin lisääntymisen myötä korjata haitallisia elektrolyytti-metabolisia muutoksia, vähentää riskiä kehittää hoitovastusta. Jotta vältettäisiin liiallinen kaliumin häviäminen tiatsidi- tai silmukka-diureettien hoidossa, on tarpeen rajoittaa suolan saantia (enintään 5 g / vrk) ja vettä (enintään 1,5 l / vrk). On parempi yhdistää tiatsidi- tai silmukka-diureetit yhteen kaliumia säästävistä lääkkeistä - veroshponista, triamtereenia. Potilaiden, joilla on krooninen sydämen vajaatoiminta hätätilanteiden ulkopuolella, diureettien saannin pitäisi aiheuttaa nesteen menetystä enintään 1,0 l / vrk (painonpudotus 1 kg: ssa), jotta verenkierron määrä ei laskisi jyrkästi, mikä puolestaan ​​vaikuttaa haitallisesti systeemiseen hemodynamiikka ja neurohumoraalinen säätely.

Kun CHF-vaiheen II hydroklooritiatsidia määrätään tarvittaessa 50 mg 1-2 kertaa viikossa, annosta nostetaan 100-150 mg: aan. Hoidon tehokkuutta arvioidaan diureesilla, jonka pitäisi kasvaa 1,5-2 kertaa (1,5-2 litraa virtsaa). Vakavan turvotusoireyhtymän tapauksessa käytetään voimakkaita "silmukka" diureetteja. Furosemidiä annetaan 40 mg parenteraalisesti tai suun kautta 2-3 kertaa viikossa tai enemmän. Riittämätön vaikutus, annosta voidaan nostaa 160 mg: aan päivässä tai enemmän. Nesteen kertyminen vatsa- tai muuhun onteloon osoittaa sekundaarisen hyperaldosteronismin läsnäolon, tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa yhdistää furosemidi spironolaktoniin (150-200 mg / vrk).

On pidettävä mielessä, että dehydraatio, hypokalemia (lihasheikkous, anoreksia, ST-segmentin masennus, T-aallon amplitudin väheneminen), aktiivinen diureettihoito voi olla monimutkaista. Siksi, kun potilaan tila paranee, diureetteja tulee käyttää harvemmin ja pienemmällä annoksella.

Diureettien vaikutusta vastustuskyvyn syyt ovat: hyponatremiaa, hyperaldosteronismia, aktiivista tulehdusprosessia, hypoproteinemiaa, runsautta (polytytemia), hypotensiota, hypoksiaa. Potilaat voivat tulla immuuneiksi suurille diureettiannoksille, jos ne kuluttavat suuria määriä natriumia ruoan kanssa, ottavat lääkkeitä, jotka voivat estää diureettien vaikutuksia (esim. Tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien COX-2-estäjät) tai joilla on merkittävä munuaisten toiminnan tai perfuusion heikentyminen.

Resistenssiä voidaan välttää (syystä riippuen) antamalla natriumkloridiliuoksia käyttäen Verochpirone-valmistetta, anti-inflammatorisia ja antibakteerisia aineita, injektoimalla albumiinia ja plasmaa, verenvuotoa käyttäen sydänglykosideja ja glukokortikoidilääkkeitä. Diureettiresistenssi voidaan usein ratkaista laskimonsisäisesti (mukaan lukien jatkuvien infuusioiden käyttö) käyttäen kahta tai useampaa diureettia yhdistelmänä (esimerkiksi furosemidi ja metolatsoni) tai käyttämällä diureetteja lääkkeillä, jotka lisäävät munuaisten verenkiertoa (esimerkiksi positiivisia inotrooppisia aineita).

Diureettikäsittelyn heikkouden poistamiseksi voidaan soveltaa kehittyneempiä menetelmiä [5]:

1. Suolan saannin tiukka rajoittaminen (eikä nesteitä!).
2. diureettien tarkoitus vain suonensisäisesti.
3. Suurten diureettiannosten käyttö. On raportoitu, että hoidon tulenkestävyys on voitettu, kun määriteltiin jopa 2000 mg lasixia. Erityisen vaikeissa tapauksissa suositellaan lasixin bolusannostusta laskimonsisäisesti annoksella 40-80 mg, jota seuraa tiputus nopeudella 10-40 mg 48 tunnin ajan.
4. Luodaan olosuhteet paineen normalisoimiseksi:

- kieltäytyminen ottamasta vasodilataattoreita, useimmiten - ne ovat nitraatteja, joita annetaan ilman viitteitä, vain CHD: n diagnoosin vuoksi;

- tarvittaessa steroidihormonien (prednisoni laskimonsisäisesti enintään 180-240 mg ja suun kautta enintään 30 mg) käyttö, cordiamiini;

- kriittisissä tilanteissa käytetään dopamiinin laskimonsisäistä infuusiota, jonka ”munuaisten” määrä on 0,5-2,0 mg / kg / min, joka kestää jopa päivän. Tällöin lääkeaine, joka johtuu vaikutuksesta dopaminergisiin reseptoreihin eristyksessä, lisää verenvirtauksen munuaisfraktiota, glomerulaarista suodatusta ja jonkin verran vähentää proksimaalista reabsorptiota. Kun dopamiinin antamisen kesto kasvaa ja infuusionopeus kasvaa, muut lääkkeen vaikutukset alkavat hallita (beeta-1: n ja sitten alfa-1-reseptorien stimulointi), johon liittyy verenpaineen ja inotrooppisen vaikutuksen lisääntyminen, mikä auttaa ylläpitämään hyväksyttävää glomerulaarisen suodatuksen tasoa.

5. Neurohormonaalisen profiilin normalisointi (ACE-estäjän ja aldosteroniantagonistien nimittäminen). Aldactone (Verohpiron) on paras määrätä aamulla, aldosteronipitoisuuksien maksimi vuorokausiarvon noustessa annoksena 200-300 mg / vrk. On syytä muistaa, että oraalisesti annettava lääke alkaa toimia vain 3. päivänä, joten ensimmäisten 2-3 päivän aikana on parempi antaa lääkettä laskimonsisäisesti.
6. Proteiiniprofiilin normalisointi - albumiinin käyttö (200-400 ml / vrk), on mahdollista yhdessä diureettien kanssa, mikä lisää niiden suodatuksen nopeutta.
7. Riittävä verenpaineen taso on mahdollista antaa lisää lääkkeitä, jotka lisäävät glomerulaarisen suodatusnopeuden (positiiviset inotrooppiset lääkkeet, aminofylliini).
8. Useiden diureettien yhdistäminen. Olemme jo puhuneet mahdollisuudesta yhdistää aktiivisia diureetteja hiilihappoanhydraasin estäjien kanssa, mikä mahdollistaa emäksisyyden kehittymisen olosuhteissa, joissa tiatsidi- ja silmukan diureettien vaikutus heikkenee. Ensinnäkin Diakarb happamoittaa virtsan, ja toiseksi, koska natriumreabsorptio proksimaalisessa tubulissa rikkoo, säilyy korkeampi tämän ionin pitoisuus primaarissa virtsassa. Tämän vuoksi Henlen silmukan nouseva osa on "ladattu" natriumionien kanssa ja silmukan ja tiatsididiureettien vaikutuksen substraatti kasvaa.

Samoin silmukan ja tiatsididiureettien yhdistetty käyttö parantaa natriumionien virtausta distaalisiin tubuloihin, joissa aldosteroniantagonistit toimivat, ja siten lisäävät verospironin käytön tehokkuutta.

Tämä on tärkeä sääntö: minkä tahansa diureettisen lääkkeen nimittäminen johtaa siihen, että natriumreabsorption rikkomisen vuoksi neonin distaalisten osien "kuormitus" kasvaa. Tämän seurauksena alempiin tubuloihin suunnattujen diureettisten lääkkeiden vaikutus tehostuu.

Spironolaktonin käyttö- ja annostusmenetelmiä voidaan esittää seuraavina toimenpiteinä: 1) arvioidaan CHF: n vakavuus (spironolaktoni on suositeltavaa nimittää vain vakavaan CHF: ään); 2) varmista, että veren seerumin kaliumpitoisuus on alle 5,0 mmol / l ja kreatiniini on alle 250 mmol / l; 3) nimittää ensin spironolaktoni annokseksi 25 mg / vrk; 4) arvioi kaliumtasoa 4-6 päivässä; 5) kun kaliumin pitoisuus 5 - 5,5 mmol / l pienentää annosta 2 kertaa; jos kaliumpitoisuus on yli 5,5 mmol / l, spironolaktonin käyttö on lopetettava; 6) jos 1 kuukauden hoidon jälkeen HF: n oireet jatkuvat ja hypokalemiaa ei ole, on suositeltavaa nostaa spironolaktonin annosta 50 mg: aan vuorokaudessa, minkä jälkeen arvioidaan kaliumin pitoisuus veressä 1 viikon kuluttua.

Kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet diureettien kyvyn lisätä natriumin erittymistä virtsaan ja vähentää nesteen kertymisen oireita potilailla, joilla on CHF. Näissä lyhyen aikavälin tutkimuksissa diureettihoito johti CVP: n, keuhkojen ruuhkautumisen, perifeerisen turvotuksen ja kehon painon alenemiseen, jotka kaikki havaittiin hoidon ensimmäisinä päivinä. Tutkimuksissa, joissa seurattiin keskipitkällä aikavälillä, diureetit parantivat sydämen toimintaa ja liikunnan sietokykyä, heikkenivät oireet potilailla, joilla oli CHF. CHF: ssä ei ole ollut pitkäaikaisia ​​diureettihoidon tutkimuksia, joten niiden vaikutus sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ei ole tiedossa.

Diureettien optimaalinen käyttö on sydämen vajaatoiminnan onnistuneen lähestymistavan kulmakivi. Kun diureetteja käytetään CHF-potilailla, lääkärin on muistettava seuraavat kohdat [6]:

1. Diureetit parantavat kliinistä parannusta nopeammin kuin mikään muu lääke CHF: n hoitoon. Ne voivat vähentää keuhko- ja perifeeristä ödeemaa tuntien tai päivien aikana, kun taas sydämen glykosidien, ACE-estäjien tai beetasalpaajien kliiniset vaikutukset voivat kestää viikkoja tai kuukausia ilmeiseksi.

2. Diureetit ovat ainoat lääkkeet, joita käytetään CHF: n hoitoon ja jotka voivat asianmukaisesti korjata nesteen kertymisen. Vaikka sekä sydämen glykosidit että pienet ACE-estäjien annokset voivat lisätä natriumin erittymistä virtsaan, harvat CHF-potilaat voivat ylläpitää natriumtasapainoa ilman diureettien käyttöä. Pyrkimykset korvata diureetit ACE: n estäjillä voivat johtaa nesteen kertymiseen periferiaan ja onteloihin.

3. Diureetteja ei tule käyttää monoterapiana CHF: n hoidossa. Vaikka diureetit ovat onnistuneet hoitamaan oireita ja nesteen kertymistä, ne eivät yksin kykene ylläpitämään CHF: n potilaiden kliinistä vakautta pitkään. Kliinisen dekompensoinnin vaara voidaan vähentää, kun diureetit yhdistetään digoksiinin, ACE: n estäjän, beetasalpaajan kanssa.

4. Diureettien käyttö riittävinä annoksina ja sopivina hoito-ohjelmina on keskeinen tekijä muiden CHF-lääkkeiden tehokkuuden kannalta. Virheellinen käyttö ja diureettien riittämättömät pienet annokset aiheuttavat nesteen kertymistä, mikä voi vähentää ACE-estäjien vastetta ja lisätä komplikaatioiden riskiä beetasalpaajia käytettäessä. Päinvastoin, epäasianmukaisten suurten diureettiannosten käyttö johtaa BCC: n vähenemiseen, mikä voi lisätä verenpaineen riskiä ACE: n estäjien ja vasodilataattoreiden käytön ja munuaisten vajaatoiminnan riskinä ACE: n estäjien ja angiotensiini II -reseptoriantagonistien hoidossa.

Potilaan valinta. Diureetit tulee määrätä kaikille potilaille, joilla on oireita (ja useimmilla potilailla, joilla on aikaisemmin ollut aikaisemmin) nesteen kertyminen. Diureetit tulee yhdistää ACE-estäjän ja beetasalpaajan (ja yleensä digoksiinin kanssa) kanssa [7].

Käynnistä ja suorita hoitoa. Yleisimmin käytetty silmukka-diureetti CHF: n hoidossa on furosemidi, mutta jotkut potilaat reagoivat suotuisasti uudempiin lääkkeisiin tässä luokassa (esimerkiksi torasemiidi), koska niiden biologinen hyötyosuus on suurempi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että torsemidi saattaa vähentää CHF-etenemisen riskiä tehokkaammin kuin furosemidi, mutta tämä ongelma on edelleen kiistanalainen.

CHF-potilaiden hoidossa hoito alkaa yleensä pienillä diureettiannoksilla, ja annos kasvaa, kunnes diureesi nousee ja paino laskee keskimäärin 0,5–1,0 kg päivässä. Diureettiannos voi olla tarpeen lisätä annoksen tai tiheyden lisäämiseksi aktiivisen diureesin ja painonpudotuksen ylläpitämiseksi. Hoidon lopullisena tavoitteena on poistaa nesteen kertymisen oireet joko palauttamalla CVP normaaliksi tai eliminoimalla turvotus, tai yhdistämällä nämä mekanismit.

Diureetit yhdistetään tavallisesti natriumin saannin maltilliseen rajoittumiseen ruoan kanssa (alle 3 g päivässä). Jos elektrolyyttien epätasapainon merkkejä ilmenee, niitä on torjuttava pysyvästi ja diureettihoitoa on jatkettava. Jos hypotensio tai atsotemia esiintyy ennen hoidon tavoitteiden saavuttamista, lääkäri voi päättää vähentää diureettien annosta, mutta diureesi on kuitenkin säilytettävä, kunnes nesteen kertyminen on eliminoitu, vaikka tämä strategia johtaa verenpaineen tai munuaisfunktion maltilliseen vähenemiseen, kun potilas on oireeton. Liiallinen ahdistuneisuus hypotensiota ja atsotemiaa kohtaan voi johtaa riittämättömään diureettihoitoon ja resistentin turvotukseen.

Jatkuva tilavuuden ylikuormitus ei ainoastaan ​​lisää oireiden pysyvyyttä, vaan voi myös rajoittaa tehokkuutta ja vaarantaa muiden HF: n hoitoon käytettyjen lääkkeiden käytön turvallisuuden.

Heti kun nesteen kertyminen pysähtyy, diureettihoitoa on jatkettava, jotta estetään tilavuuden ylikuormitus. Potilaille annetaan yleensä kiinteä diureettiannos, mutta näiden lääkkeiden annoksia tulee säätää säännöllisesti. Monissa tapauksissa tämä säätö voidaan suorittaa mittaamalla potilaan päivittäinen paino ilmoittamalla hänelle annoksen säätämisestä, kun ruumiinpaino kasvaa tai laskee tiettyjen rajojen yläpuolella.

Vastaus diureettiin riippuu lääkkeen pitoisuudesta ja siitä, kuinka kauan se erittyy virtsaan. Kohtalaisen CHF: n potilaat reagoivat suotuisasti pieniin annoksiin, koska niiden imeytyminen suolistossa on nopeaa ja nämä lääkkeet saavuttavat nopeasti munuaistubululin. Progressiivisen CHF: n kanssa lääkeaineen imeytyminen voi kuitenkin laskea suolen turvotuksen tai riittämättömän suoliston perfuusion vuoksi, ja lääkkeen antaminen saattaa laskea munuaisten perfuusion kroonisen vähenemisen vuoksi. Siksi CHF: n kliinistä etenemistä kuvaavat tarve lisätä diureettien annoksia.

Diureettikäsittelyn vaarat. Diureettien suurimpia haittavaikutuksia ovat elektrolyyttien epätasapaino, hypotensio ja atsotemia. Diureetit voivat myös aiheuttaa kuulon heikkenemistä, mutta tämä sopii yleensä yksilöllisen suvaitsemattomuuden puitteissa tai esiintyy, kun lääkkeitä määrätään hyvin suurina annoksina. Diureetit voivat aiheuttaa tärkeiden kationien (kalium ja magnesium) häviämisen, jotka voivat altistaa potilaat vakaville rytmihäiriöille, erityisesti sydämen glykosidihoidossa [7, 8]. Elektrolyyttivajeen vaara kasvaa huomattavasti, kun käytetään kahta diureettia yhdessä. Elektrolyyttien häviäminen liittyy natriumin lisääntyneeseen kulkeutumiseen distaalisiin munuaisputkiin ja natriumin vaihtoon muihin kationeihin, prosessi, jota reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivointi tehostaa. Kaliumin puutos voidaan korjata lyhytaikaisella kaliumin annolla ja vaikeissa tapauksissa magnesiumin lisäannostuksella. ACE: n estäjän tai niiden yhdistelmän käyttö kaliumpitoisten aineiden kanssa voi estää elektrolyyttien vähenemisen useimmilla silmukan diureeteja käyttävillä potilailla. Kun nämä lääkkeet on määrätty, kaliumin pitkäaikainen suun kautta antaminen ei ole tarpeen, ja se voi olla jopa haitallista.

Diureettien liiallinen käyttö voi vähentää verenpainetta, heikentää munuaisten toimintaa ja käyttää suvaitsevaisuutta. Hypotensio ja atsotemia voivat ilmetä myös CHF: n etenemisen seurauksena, jota voidaan parantaa pyrkimyksillä vähentää diureettien annosta. Jos nesteen kertymistä ei havaita, hypotensio ja atsotemia liittyvät todennäköisesti BCC: n vähenemiseen ja ne voidaan ratkaista diureettiannoksen pienentämisen jälkeen. Jos nesteen kertymisen oireita esiintyy, hypotensio ja atsotemia heijastavat ilmeisesti progressiivista CHF: ää ja tehokkaan perifeerisen perfuusion vähenemistä. Tällaisia ​​potilaita tulee hoitaa ottamalla yllä ylläpidettäviä diureettiannoksia ja parantamalla elinperfuusiota.

Diureettilääkkeiden positiivisen vaikutuksen kriteerit CHF: lle ovat: potilaiden kliinisen tilan parantaminen (turvotuksen vähentäminen, ruumiinpainon vähentäminen, hengenahdistus, lisääntyvä liikuntatoleranssi jne.), Kammion täyttöpaineen pysyvä lasku lepotilassa ja harjoituksen aikana, äkillisen kuoleman tiheyden vähentäminen akuuttien verisuonten onnettomuuksien kehittyminen, elinajanodotteen kasvu.

Esitetty analyysi, joka perustuu saatavilla oleviin kirjallisuustietoihin ja käytännön kokemukseen diureettisten lääkkeiden käytöstä, heijastaa diureettien käytön keskeisiä kliinisiä näkökohtia kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa. Materiaalin tekijät toivovat, että artikkelissa annetut viittaus-, teoreettiset ja käytännön tiedot auttavat lääkäreitä optimoimaan diureettien antamisen potilaille, joilla on CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V. V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Circumcised A.G., Filippov A.E. Sisäisten sairauksien kliininen farmakologia ja farmakoterapia (metodologinen opas), - Pietari - 2000 - 365 p.

2. Kushakovsky, MS Krooninen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Idiopaattinen kardiomyopatia. SPb.: Foliant, 1998 - 320 p.

3. Mareev V.Yu. Diureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa / / Sydämen vajaatoiminta. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Suositukset sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden järkevää hoitoa varten // Сonsilium medicum. - 1999. - Vol. 1, nro 3. - s. 109-147.

5. Kierretty A.G., Vologdina I.V. Krooninen sydämen vajaatoiminta. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 p.

6. Suositukset kroonisen sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi // Sydämen vajaatoiminta. - 2001. - Vol. 2, nro 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / kroonisen sydämen vajaatoiminnan ohjeet //